Ревматоидный артрит: прогноз для жизни и ее продолжительность

Оглавление [Показать]

Основные тезисы

• Ревматоидный артрит характеризуется симметричным воспалением периферийных суставов.
• Это хроническая болезнь.
• Причины до сих пор неизвестны, но полагают, что не последнюю роль здесь играет генетическая предрасположенность.
• Наиболее распространен среди женщин.
• Основными симптомами являются утренняя скованность, боли, опухание и чувствительность воспаленных суставов.
• Панацея от этого заболевания не найдена. Однако большие надежды возлагаются на современные методы лечения, благодаря которым возможно держать под контролем болезнь, а в некоторых случаях и вылечить её.

Определение ревматоидного артрита Ревматоидный артрит

– хроническое заболевание, характеризующееся симметричным воспалением периферийных суставов рук, запястий, локтей, плеч, бедер, коленей и ступней. Ревматоидный артрит вызывает повреждение суставов вследствие непрекращающегося воспаления синовиальной оболочки – оболочки мембран, выстилающей полость суставов. Далее болезнь поражает хрящевую кость, происходит эрозия кости и деформация суставов. В основном, зоной действия данного заболевания являются суставы, но в редких случаях заболевание может поражать другие системы (

легкиесердце

и нервную систему).

Причины заболевания ревматоидным артритом

Причины развития ревматоидного артрита до сих пор неизвестны, но отдельно выделяют генетический фактор. Установлено, что это аутоиммунное заболевание: иммунная система вырабатывает антитела, направленные против собственной синовиальной ткани.

Кто подвержен риску?

Около одного-двух процентов населения страдают этим заболеванием. У женщин ревматоидный артрит встречается в два-три раза чаще, чем у мужчин. С возрастом частота возникновения заболевания увеличивается, а половые различия нивелируются после 50 лет. Ревматоидный артрит распространен по всему миру, независимо от расы.

Он может начаться в любом возрасте и часто поражает молодых людей. У 80% людей болезнь развивается в возрасте от 35 до 50 лет и достигает пика на четвертом и пятом десятилетии жизни.

Существует сильная генетическая предрасположенность к развитию ревматоидного артрита: тяжелая форма этого заболевания в четыре раза чаще встречается у ближайших родственников страдающих артритом.

Признаки и симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит сопровождается хроническим

полиартритом

(воспалением нескольких суставов сразу). У двух из трех пациентов заболевание начинается незаметно, проявляясь утомляемостью, слабостью в мышцах и суставными симптомами до тех пор, пока воспаление синовиальной оболочки не становится очевидным. Этот начальный этап может длиться в течение нескольких недель или месяцев.

Характерные симптомы, как правило, проявляются постепенно, по мере симметричного воспаления нескольких суставов, в частности суставов рук, запястий, коленей и ступней.

Приблизительно у десяти процентов людей наблюдаются атипичные симптомы: внезапное начало полиартрита, иногда вместе с лихорадкой и систематическим заболеванием, или поражение только одного сустав, например, коленного.

Основные симптомы: скованность, болезненность при пальпации всех воспаленных суставов. Общая суставная скованность – распространенный признак. Она обычно усугубляется после отсутствия активности. Скованное состояние обычно чувствуется по утрам и длится более часа. По продолжительности утренней скованности можно судить о степени воспаления, так как в результате лечение скованность начинает проходить.

Воспаление синовиальной оболочки приводит к опухоли, болезненным ощущениям, ограничению движений. Кожа над суставами (особенно, над крупными суставами) становится теплой.

Опухоль сустава происходит из-за аккумулирования жидкости в синовиальной полости, утолщения синовиальной оболочки и суставной капсулы. Воспаленный сустав находится в полусогнутом положении, при котором болевые ощущения минимизируются. Как следствие повреждения развивается стойкая деформация сустава.

Ревматоидный артрит может обнаружить себя также и другими симптомами, не связанными напрямую с суставами.

Диагностика ревматоидного артрита

Для того чтобы дать правильную оценку проблеме со здоровьем, необходимо провести клиническое исследование.

Не существует анализов, точно устанавливающих наличие ревматоидного артрита. Менее чем у 85% пациентов с ревматоидным артритом ревматоидный фактор был положительным. У многих пациентов результаты анализа отрицательные (серонегативный ревматоидный артрит). Само по себе присутствие в крови ревматоидного фактора не является поводом для постановки диагноза. Однако высокий уровень этого фактора в крови может свидетельствовать о наличие более тяжелой и прогрессирующей болезни, которая не характеризуется проявлением суставной симптоматики. Более того, тест может быть положительным у людей пожилого возраста, а также при других условиях. Если ревматоидный фактор был обнаружен, нет смысла проводить анализ повторно. Самый прогрессивный анализ – титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (АЦЦП, анти-ЦЦП) – показал себя как более специфический и подходящий для постановки диагноза ревматоидного артрита.

Люди, пораженные активным ревматоидным артритом, страдают анемией. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание С-реактивного белка у многих пациентов увеличиваются. Эти показатели, превышающие норму, являются «маркерами воспаления» и предметом наблюдения, так они идентифицируют прогресс или регресс заболевания.

На ранней стадии болезни рентгеновское излучение не всегда помогает определить диагноз. Рентгенография обнаруживает опухоль мягких тканей возле суставов и наличие жидкости в суставном пространстве. В то же время, раннее появление краевой эрозии кости свидетельствует об активном развитии ревматоидного артрита и требует срочного инвазионного лечения. По мере развития болезни, нарушения становятся более заметными, наблюдается сужение суставного пространства и разрушение костей. Рентгеновское излучение проводят для того, чтобы следить за прогрессированием болезни, так как оно дает достоверную информацию о состояние здоровья пациента после применяемых методов лечения.

Профилактика ревматоидного артрита

На данный момент никому неведомо, как не допустить развитие артрита. Не советуют делать обычный анализ крови всем членам семьи. Обнаружено, что

курение

относится к факторам риска. Неблагоприятный исход болезни обеспечен, если человек, страдающий ревматоидным артритом, постоянно курит.

Лечение ревматоидного артрита

Важно понимать, что ревматоидный артрит поддается лечению и требует скорейшего хирургического вмешательства. Это медицинская проблема, поэтому при выборе врача отдать предпочтение следует ревматологу. Гомеопатические лекарства, содержащие жирные кислоты Омега-3 и Омега-6, могут содействовать облегчению боли и уменьшению воспаления, однако, не существует никаких научных доказательств того, что такое лечение способно каким-то образом повлиять на исход болезни.

Стратегия лечения ревматоидного артрита основана на применении болезнь-модифицирующих противоревматических лекарственных средств. Для того чтобы добиться ремиссии заболевания, необходимо как можно скорее приступить к этому лечению. При ремиссии опухоль и болезненные ощущения при пальпации суставов проходят или лабораторные показатели воспаления нормализируются в результате лечения пациента.

Цели лечения ревматоидного артрита:

• Облегчение боли
• Уменьшение воспаления
• Контроль болезни, достижение ремиссии на ранней стадии
• Сохранение функций суставов

Физические упражнения и физиотерапия Физическая нагрузка и физиотерапия могут помочь. Физические упражнения направлены на развитие мышечной силы и подвижности суставов, не усугубляя при этом воспалительный процесс суставов. Перед выполнением физических упражнений осуществляют иммобилизацию воспаленного сустава с помощью шины, допуская пассивное растяжение с целью сохранения амплитуды движения суставов. Как только опухоль приостанавливается, активность и физические упражнения поощряются. Лозунг таков: «Есть опухоль – отдыхай, нет – двигайся!».
Лекарственные препараты

(a) Облегчение симптомов и уменьшение воспаления Обычные

обезболивающие

и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) прописывают для утоления боли и устранения скованности. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют минимальные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. К ним относится целекоксиб. Профиль безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 благоприятней, чем у нестероидных противовоспалительных препаратов. Но людям, страдающим сердечнососудистыми заболеваниями, стоит проявить осторожность с ЦОГ-2.

(b) Нестероидные противовоспалительные препараты Применение болезнь-модифицирующих (базисных) противоревматических препаратов (БМП) необходимо на первой стадии интенсивной терапии. Эти лекарства уменьшают повреждение сустава. Самым популярным представителем этой группы медикаментов является метотрексат. Изначально это лекарство было разработано для проведения химиотерапии. Однако оно оказалось весьма эффективным в лечении ревматоидного артрита и на данный момент составляет основу большинства программ лечения. Хлорохин, антималярийный препарат, и сульфасалазин – лекарства старшего поколения, часто применяются в комбинации с метотрексатом. Лефлуномид – более дорогостоящий, но очень действенный болезнь-модифицирующий препарат, часто предписываемый в случае, когда прием метотрексата не привел к ремиссии болезни.

В настоящее время доступны новейшие биологические терапии, включающие медицинские препараты, которые блокируют развитие клеток воспаления. Новые препараты инактивируют фактор некроза опухоли. Их применение показало отличные результаты в контролировании развития болезни и предотвращении повреждения суставов. Но цена данных препаратов очень высока.

(c) ГидрокортизонГидрокортизон в малых дозах полезен при лечении симптомов ревматоидного артрита в период ожидания результатов лечения болезнь-модифицирующими препаратами. Он быстро действует и противостоит всем аспектам болезни. Однако побочные эффекты зависят от дозы, поэтому длительное применение гидрокортизона нежелательно. Постоянная необходимость применять оральный гидрокортизон говорит о том, что ход болезни не находится под полным контролем, поэтому требуется более интенсивная терапия болезнь-модифицирующими препаратами.

Инъекции гидрокортизона внутримышечно или прямо в сустав в разумных дозах помогают контролировать вспышки ревматоидного артрита. Большие дозы гидрокортизона противопоказаны к применению в потенциально опасных для жизни ситуациях, когда заболевание носит систематический характер и поражен какой-либо орган. Лекарства в данном случае могут оказаться жизненно важными.

Хирургическая операция

Хирургическая операция может исправить положение со здоровьем на относительно ранних стадиях болезни, если один крупный сустав (колена или запястья) постоянно воспаляется. Во время такой операции (синовэктомии) удаляется синовиальная оболочка сустава, в результате чего наступает долгосрочное облегчение симптомов. Операцию по

протезированию

сустава проводят для пациентов с более тяжелой степенью повреждения суставов. Самыми успешными являются операции на бедрах и коленях. Хирургическое вмешательство преследует такие цели: облегчить боли, откорректировать деформации и улучшить функциональное состояние суставов. Ревматоидный артрит – прежде всего, медицинская проблема. Поэтому хирургическая операция назначается тем, кто находится под наблюдением опытного ревматолога или врача.

Исход лечения

Течение ревматоидного артрита различно, его тяжело предугадать. Если проводить лечение соответствующим образом в течение первых трех-шести месяцев болезни, перспективы в целом будут обнадеживающими. Отсрочка начального лечения является основным фактором, влияющим на окончательный прогноз заболевания. У большинства людей болезнь развивается стабильно, но с колебаниями, с различной степенью деформации суставов.

За последние десять лет в результате лечения болезнь-модифицирующими препаратами исход артрита стал благоприятнее. У небольшого количества пациентов воспалительный процесс кратковременен и не влечет за собой значительных деформаций. Ремиссия болезни может наступить на первом году, но для того чтобы достичь её, требуется медикаментозное лечение. Самый большой прогресс болезни наблюдается в течение первых двух-шести лет, после чего замедляется.

Люди пожилого возраста, с признаками тяжелой лучевой болезни, ревматоидными узелками и высоким содержанием ревматоидного фактора более всех подвержены развитию тяжелой формы ревматоидного артрита.

Средняя продолжительность жизни людей с ревматоидным фактором незначительно меньше. Было доказано, что оптимальное медицинское лечение не только улучшает качество жизни пациента, но может также не повлиять на продолжительность жизни. Основными причинами повышения смертности являются инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, злокачественная опухоль и сердечнососудистое заболевание.

Задача применения болезнь-модифицирующих препаратов – достижение ремиссии. Важно понимать, что данные лекарства длительного действия. Приостановление их приема неизбежно приведет к вспышке заболевания, как правило, в течение трех недель с момента прекращения.

Возобновление контроля над болезнью после этого может оказаться затруднительным. Медикаментозное лечение необходимо проводить под соответствующим наблюдением, так как лекарства могут дать побочные эффекты. При приёме болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов необходимо регулярно сдавать анализ крови.

Когда нужно обратиться к врачу? Без консультации врача не обойтись, если:

• Вы чувствуете усталость, у вас плохой аппетит, общая слабость и необычные боли в суставах. Особенно если члены вашей семьи болеют или болели ревматоидным артритом.
• Вы знаете о том, что у вас ревматоидный артрит, и испытываете усиленную боль, опухоль и ограничения в движениях.
• Вы лечите ревматоидный артрит нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и испытываете боль и дискомфорт в желудке, у вас черный стул, и вы рвете кровью.
• Вы принимаете медикаменты для лечения ревматоидного артрита, но опухоль суставов, боль и скованность не проходят.

Что ещё важно знать?

• Не бойтесь спросить мнение специалиста.
• Узнайте о болезнь-модифицирующих противоревматических препаратах.
• Помните, что ревматоидный артрит – это клинический, а не лабораторный или радиологический диагноз.
• Лучше обратиться к ревматологу, а не к хирургу.
• Цель лечения – достижение ремиссии. Не удовлетворяйтесь меньшим.

Помните, что оптимальное лечение и его соблюдение сможет «обуздать» болезнь. Для этого требуется вмешательство на ранней стадии, соблюдение лечение и положительная психологическая установка.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Ревматоидный артрит — самое частое воспалительная патология суставов у женщин и, следовательно, основная причи­на возникновения нетрудоспособности, которую потенциально можно предупредить. Многие кли­нические признаки и лечение ревматоид­ного артрита сходны с теми, которые наблюдаются при целом спектре воспалительных заболеваний суставов. Типичной клинической картиной ревма­тоидного артрита является симметричный, деформирующий полиартрит мелких, крупных суставов, часто сопровождающийся системными нарушени­ями и внесуставной патологией. Заболевание про­текает, как правило, всю жизнь с периодами обострений, ремиссий и бывает крайне вариабельным по степени тяжести.

Ревматоидный артрит распространен повсемест­но и наблюдается во всех этнических группах. На­именьшая частота возникновения ревматоидного артрита отмечается среди чернокожего населения африканских стран и в Китае, наибольшая — среди индейцев племени пима штата Аризона. У предста­вителей европеоидной расы заболевание наблю­дается в 1,0—1,5% случаев; соотношение женщин и мужчин 3:1. До достижения возраста 45 лет соотношение женщин и мужчин 6:1. Частота возникновения ревматоидного артрита увеличивается с возрастом, составляя 5 и 2% у жен­щин и мужчин старше 55 лет соответственно.

Причины ревматоидного артрита

Он есть аутоиммунным заболеванием. Конкордантность выше у монозиготных (12—15%), чем у гетерозиготных (3%) близ­нецов, и частота развития заболевания повышается у родственников первой линии. Примерно в 50% случаев роль генетических факторов в предрасположенности к заболеванию опосредована генами гистосовмести­мости. Вероятно, генетичес­кие Факторы влияют на предрасположенность и на тяжесть заболевания.

Женский пол является фактором риска, а риск развития заболевания повышается после родов и в период лактации. Не всегда обнаружи­ваются инфекционные возбудители и отсутствуют доказательства повышения заболеваемости у насе­ления определенной местности. Курение являет­ся фактором риска ревматоидного артрита и появления ревматоидного фактора у лиц без ревматоидного артрита.

Симптомы ревматоидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита может выть уста­новлен только путем тщательного изучения анам­неза и физического обследования. Лабораторные тесты предоставляют ограниченный объем данных. Клиническим критерием есть персистирующий синовит. При персистировании симптомов в течение более 6 недель полезно убедиться в том, что самоограничивающийся или вирусный артрит не принят преждевременно за ревматоидный. Однако поскольку уже в раннем периоде ревматоидного артрита могут возникать необратимые изменения, диагностику и лечение откладывать не следует.

Заболевание начинается с последовательного возникновения симметрич­ной артралгии и синовита суставов кистей рук, стоп и запястий. Такое постепенное нача­ло традиционно рассматривалось как проявление неблагоприятного прогноза, возможно, вследствие задержки оказания медицинской помощи. В пожи­лом возрасте часто, но не всегда наблюдается вне­запное, острое начало заболевания, порой в тече­ние всего нескольких дней, с выраженной утренней скованностью, полиартритом и пастозностью. У некоторых пожилых пациентов наблюдается острая манифестация с начальными признаками полимиалгии с выраженной ригидностью проксимальных мышц и синовитом, который развивается только спустя несколько месяцев после отмены перво­начальной терапии кортикостероидами. Иногда начало рецидивирующее, с повторными острыми эпизодами симметричной суставной боли и припухлости, которые продолжаются в течение всего нескольких часов, дней. Но какими бы ни были симптомы, у большинства пациентов наблюда­ются утренняя скованность на фоне отсутствия двигательной активности и боль при нагрузке. Вовлечение синовиальных структур (теносиновиума, синови­альной сумки) наблюдается часто, но оно малове­роятно при серонегативном спондилоартрите, места крепления сухожилий к костям не поражаются.

Специфические суставы

Поражение кисти является адекватным свидетельством общей активности заболевания. Типичными признаками являются симметричная припухлость пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. Считается, что в этих и других суставах процесс воспаления протекает активно, если они болезненны при надавлива­нии и если в них возникает болевой синдром при совершении пассивных движений или внекостный выпот/припухлость. Эритема не является при­знаком ревматоидного артрита и, как правило, предполагает развитие инфекции. Специфические нарушения (обычно наблюдаемые при длитель­но текущем активном заболевании) со стороны кистей рук заключаются в деформациях пальцев в виде «лебединой шеи», петлевидных деформа­циях или в виде «пуговичной петли» и 2-образных деформациях первого пальца кисти. Часто наблюдается задний подвывих шиловидного отростка локтевой кости запястья, что может вести к разрыву четвертого и пятого сухожи­лий мышц-разгибателей. Могут возникать «щел­кающие пальцы» в результате появления узлов в апоневрозе сухожилия мышцы-сгибателя.

В переднем отделе стопы задний подвывих плюснефаланговых суставов способствует формирова­нию «выступающих вверх» деформаций пальцев ног, что приводит к болям при нагрузке на обнаженные головки плюсневых костей, развитию вторичного адвентициального бурсита и мозолей. В задней части стопы наиболее часто наблюдается кальканеовальгусная деформация (эверсия), свидетельствующая о поражении голеностопного и подтаранного суставов, что часто связано с утратой продольного свода стопы (плоскостопие) вследствие разрыва заднего сухожилия большеберцовой кости.

Подколенные кисты (кисты Бейкера), как пра­вило, развиваются на фоне синовита колена, синовиальная жидкость сооб­щается с кистой, но отделена от сустава клапа­ноподобным механизмом. Разрыв кисты, часто вызываемый сгибанием колена, в условиях зна­чительного выпота приводит к болям в голени и припухлости. Дифференциальный диагноз с тромбозом вен проводится, как правило, при наличии более ранних проблем с суставами, однако для точного диагноза необ­ходимы допплеровское УЗИ или артрограмма, так как тромбоз глубоких вен и киста Бейкера могут наблюдаться и одновременно. Важно убедиться в дифференциальном диагнозе так как назначение антикоагуляционной терапии пациенту с кистой Бейкера может привести в дальнейшем к отеку ноги и синдрому сдавления.

Внесуставные признаки

Анорексия, снижение массы тела и утомляемость — общие симптомы ревматоидного артрита, кото­рые могут возникать в ходе течения заболевания. Генерализованный остеопороз и потеря мышечной массы (саркопения) являются результатом систем­ного воспаления. Внесуставные признаки чаще наблюдаются при длительно текущем серопозитивном эрозивном процессе, но иногда могут возникать и в начале заболевания, особенно у мужчин. Основные признаки являются следстви­ем серозита, гранулемы/формирования узлов или васкулита.

Симптомы со стороны кожи

Подкожные ревматоидные узелки возникают преимущественно у серопозитивных пациентов, как правило, в местах сдавления или трения, таких как разгибательная поверхность предплечья, крестцо­вая область, ахиллово сухожилие и пальцы стопы. Они могут осложняться изъязвлениями и вторичным инфицированием. Системный ревмато­идный васкулит, как правило, развивается у серопозитивных пациентов пожилого возраста в структуре системных симптомов и множественных внесуставных проявлений. Кожные признаки манифеста­ции варьируют от относительно доброкачественно текущих инфарктов ногтевых валиков до обширных кожных язв, сопровождающихся некрозом кожи.

Симптомы со стороны глаз

Частым симптомом является сухость глаз (сухой кератоконъюнктивит) вследствие вто­ричного синдрома Шегрена. Болезненный эпис­клерит часто возникает на фоне серопозитивного ревматоидного артрита; может приводить к выраженному покраснению глаз, но сосуды конъюнктивы при этом не изменены. Синдром Шегрена не всегда сопровождается нарушениями зрения. Если необхо­димо лечение, то, как правило, оказываются эффек­тивными кортикостероиды или системные НПВП.

Склерит является более серьезным состоянием и представляет потенциальную угрозу для зрения. Наряду с воспалительными изменениями в склере и сосудистой оболочке глазного яблока наблюда­ются гиперемия и боли в глазах. Зрачок может быть несимметричным вследствие спаек (синехий), что приводит к вторичной глаукоме и наруше­нию зрения. Могут быть эффективными НПВП, во если ответ на лечение не получен, назначаются пероральные кортикостероиды.

Склеромаляция представляет собой безболез­ненное двустороннее истончение склеры, при котором пораженные участки приобретают голубой или серый цвет (цвет подлежащей сосудистой оболочки). Специфического лечения не требуется.

Редким, но разрушительным признаком явля­ется кератомаляция, которая, как правило, развивается при длительно текущем заболевании и сопровождается системным васкулитом. К кли­ническим признакам относятся боль, гиперемия, нечеткость зрения наряду с истончением роговицы. При отсутствии лечения прогрессирование часто приводит к перфорации. В большинстве случаев требуется лечение кортикостероидами и циклоспо­рином или циклофосфамидом.

Сердечно-сосудистые симптомы

Примерно у 30% пациентов с серопозитивным ревматоидным артритом развивается бессимптом­ный перикардит, редкими осложнениями которого есть выпот в перикарде и констриктивный перикардит. В некоторых случаях гранулематозные поражения приводят к сердечным блокадам, кардиомиопатии, окклюзии коронарных артерий или регургитации аорты. Васкулит артерий среднего калибра может приводить к окклюзии мезентери­альных, почечных или коронарных артерий.

Неврологическая симптоматика

Невропатии вследствие ущемления являются следствием компрессии периферических нервов на фоне гипертрофии синовиальной оболочки или подвывихов суставов. Часто наблюдается компрессия срединного нерва в канале запястья, а двусторонняя компрессия может быть ранним клиническим признаком манифестации ревматоидного артрита. Другими частыми признаками являются компрессия локтевого нерва в области локтя, компрессия латеральною подколенного нерва головкой малоберцовой кости и синдром предплюс­невого канала (ущемление заднего большеберцового нерва в удерживателе сгибателей), что приводит к ощущению жжения, покалывания и онемения в дистальном отделе стопы и пальцах ног.

Диффузная симметричная периферическая невро­патия и множественный мононеврит могут возникать вследствие невропатии на фоне васкулита.

Компрессия шейного отдела спинного мозга может быть результатом подвывиха в атланто-аксиальном соч­ленении или на субаксиальном уровне. Подвывихи атланто-аксиального сочленения часто обнаруживаются при длительном ревмато­идном артрите и являются следствием эрозии попе­речной связки, окружающей задний отдел зубовид­ного отростка. При сгибании шеи это приводит к движению зубовидного отростка в заднем направ­лении, давлению на спинной мозг или к смерти от незначительной травмы или процедуры. Подвывих в атланто-аксиальном сочленении следует заподоз­рить у любого пациента, который предъявляет жалобы на боли в затылочной области, особенно если в руках наблю­даются симптомы парестезии или «электрошока». В противоположность этому манифестация может быть и незаметной, с незначительным нарушением функции, которое на начальном этапе можно объяснить активным заболеванием. На фоне зна­чительного поражения суставов бывает трудно оце­нить сухожильные рефлексы и мышечную сил и поэтому наиболее важно определить чувствитель­ность и моторную функцию верхних конечнос­тей. Рентгенографию в боковой проекции следует делать в положении сгибания, разгибания, а степень компрессии устанавливается с помощью МРТ. Может потребоваться хирургическая стаби­лизация и фиксация, хотя, если у пациента уже развился тетрапарез, прогноз неблагоприятный.

Гематологические признаки

Могут возникать микроцитарная железодефи­цитная анемия вследствие НПВП-индуцированного желудочно-кишечного кровотечения и нормохромная нормоцитарная анемия (с тромбоцитозом или без него) вследствие активно текущего заболева­ния. В последнем случае отмечается резистент­ность к препаратам железа, принимаемым внутрь. Синдром Фелти представляет собой сочетание спленомегалии и нейтропении при ревматоид­ном артрите и возникает меньше чем у 1 % пациентов. В лимфоузлах, в которые осуществляется дренаж из суставов с активным воспалительным процессом, наблюда­ется лимфаденопатия. Но при генерализованной лимфаденопатии следует выполнить биопсию, так как при длительно текущем ревматоид­ном артрите повышен риск развития лимфомы. Редким осложнением длительного, активно теку­щего заболевания является амилоидоз, который, как правило, манифестирует с нефротического синдрома.

Обследование

Диагноз должен устанавливаться на основании клинических критериев. При тяжелом заболевании ревматические пробы, как правило, повышены, но при изолированном синовите мелких суставов могут оставаться в пределах нормальных значений. Определение ревматоид­ного фактора отличается низкой специфичнос­тью и чувствительностью. Типичными рентгенологическими признаками есть околосуставная остеопения и краевые непролиферативные эрозии. Хотя остеопения может развиться за полгода, эрозии редко выявляются на первом году заболевания. Поэтому не следует ждать появления рентгенологических изменений с целью установле­ния диагноза.

Лечение ревматоидного артрита

Лечение базируется на таких принципах: физический покой, про­тивовоспалительная терапия и пассивные упраж­нения. Госпитализация пациентов осуществляется с целью проведения многократных внутрисуставных инъекций, иммобилизации сус­тавов, курсов физиотерапии и информационно­го образования пациента. В большинстве случаев обострения заболевания можно лечить вне стационара путем рационального применения либо внутримышечных, либо внутрисуставных инъекций кортикостероидов, а также пероральных анальгети­ков и НПВП и назначением базисных противорев­матических препаратов, модифицирующих течение заболевания. При этом необходима периодическая оценка активности заболевания, прогрессирования и нетрудоспособности. Для успешного лечения необходимы образование пациентов, консульти­рование и комплексный мультидисциплинарный подход.

Медикаментозная терапия

В настоящее время основным современным лечением ревматоидного артрита есть раннее назначение базисных противоревматичес­ких препаратов модифицирующих течение забо­левания либо как монотерапия, или в комбинации. Эти препараты не приводят к быстрым противовоспалительным или аналге­зирующим эффектам, но уменьшают симптомы, ревматические пробы и замедляют течение забо­левания по данным рентгенографии. Вероятно, они являются наиболее приемлемыми при назначении на ранней стадии, до развития необратимых изменений. Сейчас из базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания, препаратами первой линии есть метотрексат и сульфасалазин. Если на их фоне контроль заболевания невозмо­жен или они не переносятся пациентом, следует применять другие базисные противоревматичес­кие препараты, модифицирующие течение забо­левания (или ингибиторы ФНО-а), либо как монотерапию, или в комбинации. Назначение на ран­ней стадии преднизолона в фиксированной дозе 7,5мг/сут, дополнительно к НПВП и к базисным противоревматическим препаратам, модифициру­ющим течение заболевания, может в течение 2 лет приводить к замедлению прогрессирования заболе­вания (по рентгенологическим признакам). Может также потребоваться длительная симптоматическая терапия НПВП и анальгетиками.

Рентгенологически признаки поражения сустава мо­гут быть отсрочены ранним назначением базисных противоревматических препаратов, модифицирующих течение заболевания. Метотрексат и сульфасалазин обладают самым благоприятным соотно­шением токсические эффекты/эффективность.

Хирургическое лечение

Если медикаментозные методы лечения оказались неэффективными, для купирования болей и предуп­реждения разрыва сухожилий может проводиться синовэктомия апоневрозов сухожилий запястья, пальцев кистей рук.

Контроль активности заболевания, эффективности лекарственных препаратов

• Боль (визуальная аналоговая шкала).
• Ранняя утренняя скованность (в минутах). Болезненность суставов (количество воспаленных суставов, артикулярный индекс).
• Ревматические пробы
• Контроль тяжести заболевания
• Рентгенологическое исследование. Оценка функции
• Безопасность лекарственных препаратов
• Анализ мочи.
• Биохимический, клинический анализ крови

Ревматоидный артрит у пожилых

Манифестация: может быть атипичной, например, при развитии на начальном этапе полимиалгии или синовита и выраженных периферических отеков.

Старение и сопутствующая патология (например, заболевания сердца, почек, желудочно-кишечного тракта): повышение риска НПВП-гастротоксичности. Сопутствующая патология также может усложнить общее лечение.

Остеопороз, индуцированный стероидами: в группе повышенного риска находятся пациенты старше 65 лет. Профилактику (бисфосфонатами) следует проводить тем больным, у которых терапия кортикостероидами продолжается в тече­ние более 3 мес.

Терапия медленно действующими антиревматическими препаратами: возраст не является противопоказанием.

Прогрессирование и прогноз

В прошлом подходы к лечению основывались на том факте, что это добро­качественное, медленно прогрессирующее заболевание, которое часто отвечает на стандартную терапию. Это при­вело к консервативному подходу в терапии, кото­рый первоначально базировался на применении НПВП, но ставится под сомнение на основании следующих данных.

Показатели смертности при ревматоидном артрите увеличиваются, являясь максимально высокими у пациентов с наиболее тяжелыми Формами заболевания. Средняя продолжитель­ность жизни при ревматоидном артрите снижа­ется на 8—15 лет. Показатели 5-летнет выживаемости с тяжелыми формами заболевания составляют только 50%. Около 40% пациентов в течение 3 лет становятся нетрудоспособными. Примерно у 80% пациентов за 20 лет раз­вивается нетрудоспособность средней или тяже­лой степени и в 25% случаев требуется обширное эндопротезирование суставов.

Быстрее всего функциональная способность снижается в начале заболевания, поэтому важно как можно раньше добиться контроля над ним. Поражения суставов и эрозии развивается в раннем периоде, и функциональный статус пациентов уже через 1 год после начала ревматоидного артрита коррелирует с исходом заболевания в долгосроч­ной перспективе. Однако в момент установления диагноза невозможно точно прогнозировать исход заболевания, поэтому необходимы осторожность и тщательное наблюдение за всеми пациентами.

О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют сле­дующие факторы при манифестации заболевания:

• более выраженная нетрудоспособность в начале заболевания;
• женский пол;
• поражение плюснефаланговых суставов;
• положительный ревматоидный фактор;
• длительность заболевания более 3 мес.

Полезно:

Распространенность ревматоидного артрита достигает 0,5–2% численности населения в развитых странах, причем уменьшение продолжительности жизни пациентов с этим заболеванием в сравнении с общей популяцией составляет 3–7 лет. Это приносит колоссальный ущерб обществу по причине возможного наступления ранней инвалидизации больных (в первые 5 лет заболевания) при отсутствии своевременной терапии.

Ревматоидный артрит является системным заболеванием соединительной ткани хронического характера, при котором возникает множественное эрозивно-деструктивного поражение суставов по типу полиартрита. При ревматоидном артрите поражаются синовиальные оболочки суставов (преимущественно мелких). Заболевание имеет аутоиммунную природу — при этом иммунные клетки-лимфоциты воспринимают собственные клетки суставов как чужеродные. В этой статье мы расскажем о ревматоидном артрите, симптомах и лечении этого заболевания.

Этиология заболевания

Этиология ревматоидного артрита до конца не изучена. Однако исследования показали, что большую роль в его возникновении играет наследственная предрасположенность. Учитывая то, что при ревматоидном артрите в общем анализе крови отмечается увеличение СОЭ и количества лейкоцитов, процесс носит характер инфекционного.

По мнению многих ученых, заболевание возникает в связи с попаданием в организм инфекционных агентов, которые нарушают работу иммунной системы и формируют иммунные комплексы с антителами или вирусами у лиц, которые имеют к этому генетическую предрасположенность. Эти иммунные комплексы откладываются в области суставов, вызывая их поражение. Ревматоидный артрит в большинстве случаев приводит к инвалидизации больных, а иногда даже может стать причиной смерти (при возникновении инфекционных осложнений и почечной недостаточности).

Респираторные заболевания (в том числе грипп и ангина) в 40% случаев предшествуют обострению ревматоидного артрита и являются его провокаторами. Иногда появлению воспаления предшествует травма, общее переохлаждение организма, гормональная перестройка, тяжелая физическая нагрузка, стресс (увольнение с работы, проблемы со здоровьем, развод, смерть близких), переутомление, действие других неблагоприятных факторов окружающей среды.

Основные симптомы

Ревматоидный артрит имеет выраженную индивидуальную симптоматику, которая не позволяет спутать его с другими заболеваниями:

• Появление воспалительной припухлости пястно-фаланговых суставов указательного и среднего пальцев обоих рук, также возможно появление воспаления лучезапястных суставов. Поражение суставов носит симметричный характер (появляется практически одновременно на обоих руках).
• Появление болей в суставах, которые усиливаются ночью и ближе к утру. Боли в суставах обычно беспокоят пациентов в первой половине дня, после полудня они уменьшаются и вовсе исчезают. Ночью, примерно в 3 часа – боли усиливаются и не проходят до утра.
• Отмечается симметричное поражение мелких суставов ног (чаще у основания пальцев) с болезненностью при нажатии на подушки пальцев ног.
• В процессе прогрессирования заболевания возникает воспаление более крупных суставов (коленные, плечевые, локтевые, голеностопные). Следует отметить, что некоторые формы артрита протекают с поражением не мелких, а крупных суставов, к которым позже присоединяется поражение мелких суставов (чаще встречаются у людей пожилого возраста).
• Для больных ревматоидным артритом характерно наличие утренней скованности в пораженных суставах (ощущение как будто суставы «затекли» или находятся в тесных перчатках или сапогах). Чувство скованности отмечается на протяжении нескольких часов после пробуждения, после чего полностью проходит или уменьшается.
• В области сгибов локтей, стоп, кистей появляются плотные подкожные образования — ревматоидные узелки, которые обычно не превышают размера горошины. Ревматоидные узелки являются дефектом косметического характера, обычно они не причиняют больному беспокойства и могут с годами менять свои размеры, исчезать и появляться вновь.
• Симптомы ревматоидного артрита характеризуются признаками интоксикации организма (чувство слабости, снижение аппетита, повышение или снижение температуры тела, потеря веса).
• Выраженная картина ревматоидного артрита сопровождается устойчивой деформацией кистей рук и пальцев. Появляется так называемая ульнарная девиация кистей – кисти рук вместе с пальцами отклоняются в направлении кнаружи, подвижность в суставах ограничивается, возникает фиксация их в неправильном положении. Со временем происходит нарушение кровообращения и иннервации кистей рук, возникает побледнение кожи и атрофия мышц.

По мере прогрессирования заболевания воспаление охватывает все большее количество суставов. Чем больше суставов втянуто в воспалительный процесс, тем тяжелее стадия заболевания. Особенную неприятность вызывает воспалительный процесс в крупных суставах, в которых чувство дискомфорта проявляется особой тугоподвижностью и невозможностью осуществления активных полноценных движений.

Со временем у больных может появляться киста Бейкера – образование в области коленного сустава, обусловленное накоплением в капсуле сустава излишней жидкости, которая вызывает его растяжение.
Ревматоидный артрит может проявляться и другими, дополнительными симптомами, такими как:

• чувство жжения в глазах;
• воспаление слюнных желез с недостаточной выработкой слюны;
• боли в груди, возникающие при дыхании;
• онемение или повышенная потливость рук и ног;
• появление болей при длительном сидении;
• хроническая усталость;
• частые признаки ОРВИ;
• появление частых вспышек заболеваемости;
• боли в мышцах;
• затяжные депрессии.

Ревматоидный артрит имеет три стадии течения

• первая проявляется отеком синовиальных сумок суставов, болями, покраснением суставов
• вторая стадия характеризуется активным делением клеток, вызывающим уплотнение оболочки сустава
• третья проявляется деформациями суставов, усилением болей, уменьшением или потерей двигательных функций в суставах.

Существуют разные варианты клинического течения ревматоидного артрита, среди которых выделяют:

• классический вариант течения;
• моно- или олигоартрит (при котором поражаются крупные суставы);
• артрит с псевдосептическим синдромом (проявляются повышением температуры, потерей веса, анемией, васкулитами);
• синдром Фелти (присутствует полиартрит, заболевание сопровождается увеличением селезенки);
• синдром Стилла;
• ювенильные формы артрита (проявляются аллергическими реакциями, поражением суставов и симптомами поражения внутренних органов);
• висцерально-суставные формы (выраженное поражение суставов и внутренних органов).

Как проявляется обострение

Ревматоидный артрит имеет две фазы течения. Ремиссия – это период относительного благополучия, когда симптомы болезни становятся менее выраженными или полностью проходят. Напротив, во время обострения, появляются не только признаки воспаления суставов, но и общие реакции.

Обострение ревматоидного артрита проявляется следующими симптомами:

• Сильной болью в пораженных суставах. Она становится постоянной и не зависит от времени суток. НПВСы, чаще всего, не оказывают какого-либо эффекта;
• Повышением температуры до 37-38,5оС
• Выраженной слабостью и апатией;
• Потерей аппетита;
• Возможно появление болей в груди, затруднения дыхания, чувства дискомфорта в области глаз, снижение зрения.

Важно распознать обострение артрита как можно раньше, так как в этот период страдают все органы пациента. Необходимо специальное лечение, чтобы снять все симптомы и вернуть болезнь в фазу ремиссии.

Диагностика

Поставить диагноз ревматоидного артрита достаточно сложно, так как симптомы различных суставных болезней могут быть похожи друг на друга. Чтобы подтвердить или опровергнуть наличие этого заболевания используют лабораторные и инструментальные способы диагностики.

Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови

Ревматоидный артрит это болезнь всего организма, а не только нескольких суставов. Поэтому в крови можно найти признаки воспалительного процесса:

• Большое количество иммунных клеток (лейкоцитов) – больше 9*109/л;
• Ускорение СОЭ – выше 15 мм/сек;
• Увеличение в крови эозинофилов – больше 7% от числа лейкоцитов.

В некоторых случаях, может отмечаться снижение количества эритроцитов (менее 3,7*1012/л – у женщин; менее 4,5*1012/л – у мужчин) и гемоглобина (меньше 120 г/л). Эти признаки часто говорят о тяжелом течении артрита или об обострении болезни.

Биохимический анализ венозной крови также может указать на наличие артрита. Количество С-реактивного белка (сокращенно – СРБ) значительно увеличивается при этой болезни, поднимаясь выше 10-15 мг/л.

Анализ на ревматоидный фактор

Наиболее специфичный метод лабораторной диагностики. Он позволяет оценить не просто наличие воспаления, а подтвердить его аутоиммунную природу (когда антитела пациента атакуют его собственные клетки). В норме, ревматоидный фактор не находят в крови, или обнаруживают его минимальные концентрации (до 10 Ед/л). При артрите этот показатель возрастает в несколько раз.

Инструментальная диагностика

Рентген

До настоящего времени, метод не утратил своего значения. Это дешевый и достаточно точный способ диагностики ревматоидного артрита. Изменения на снимке можно увидеть уже через 1-3 месяца после начала болезни. Наиболее ранний рентгенологический симптом – это остеопороз (снижение концентрации кальция) костей, образующих сустав.

По мере прогрессирования артрита, на рентгенограмме появляются новые признаки болезни:

• Эрозии на частях костей, которые обращены в полость сустава;
• Разрушение этих отделов костей;
• «Зарастание» пораженных суставов, что приводит к ограничению их подвижности.

Важно проводить повторные рентгенографии на разных этапах лечения, что позволит оценивать состояние суставов в динамике и адекватность проводимой терапии.

Денситометрия

Это способ, с помощью которого изучают плотность костей. В настоящее время, денситометрию проводят с помощью ультразвука, что делает метод полностью безопасным и достаточно точным. Исследование помогает выявить начальные признаки ревматоидного артрита, на стадии развития остеопороза.

Другие исследования, такие как артроскопия, биопсия и сцинтиграфия используются крайне редко для диагностики ревматоидного артрита. Они позволяют определить наличие повреждений в суставе, однако таких специфических признаков, как при рентгенографии, обнаружить не удается.

Медикаментозное лечение

Ревматоидный артрит сложно поддается лечению, зачастую вылечить его практически невозможно. Заболевание длится на протяжении всей жизни, сопровождаясь периодическими обострениями, которые сменяются периодами ремиссии. Лечение заболевания основано на купировании болей, торможении развития заболевания и восстановлении функции суставов при помощи оперативного вмешательства. Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем больше шансов уменьшить причиняемый им вред.

Для лечения ревматоидного артрита необходимо 4 основные группы медицинских препаратов:

НПВС

НПВС (диклофенак, ибупрофен, нимесил, мовалис, индометацин, список нестероидных противовоспалительных средств) обладают противовоспалительным эффектом, данные препараты угнетают активность фермента, вызывающего разрушение суставного хряща, снижают признаки воспаления и уменьшают боли в суставах. НПВС необходимо назначать с осторожностью, при длительном применении и при комбинированном использовании нескольких препаратов данной группы существенно возрастает риск появления побочных эффектов.

Базисные препараты

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита (сульфасалазин, метотрексат, аминохинолиновые препараты, лефлуномид, азатиоприн, циклофосфан, циклоспорин, ремикейд, тимодипрессин и т.д) в комбинации с гормонами способствуют снижению активности ревматоидного артрита. Лечение базисными препаратами назначает на срок не более 6 месяцев. Всего существует пять групп базисных препаратов для лечения ревматоидного артрита: препараты золота, цитостатики, антималярийные препараты, сульфаниламиды и Д-пеницилламин.

ГКС (кортикостероиды)

Глюкококртикостероиды (гормональные препараты) (преднизолон, дексаметазон, метилпреднизолон, триамцинолол) назначаются как при наличии системных проявлений заболевания, так и при их отсутствии. Сегодня в лечении ревматоидного артрита практикуют лечение и малыми, и большими дозами гормонов (пульс-терапия). Кортикостероиды отлично купируют болевой синдром.

Биологические агенты

Биологические препараты (галофугинон, этанерцепт, хумира, актемра, ритуксимаб, оренция) имеют протеиновую основу, они разработаны благодаря генной инженерии. Основным их предназначением также является подавление процесса воспаления благодаря воздействию на особые составляющие иммунной системы человека.

Современные препараты для лечения артрита

Последним поколением лекарств против ревматоидного артрита являются препараты, избирательно уменьшающие активность воспалительных веществ в организме: интерлейкинов, фактора некроза опухоли (ФНО) и других. Они доказали свою эффективность не только в ходе фармакологических испытаний, но и в реальной клинической практике. Еще одним их плюсом является редкое возникновение побочных реакций.

Основные представитель этой группы препаратов:

• Инфликсимаб (синонимы – Ремикейд, Фламмэгис);
• Этанерцепт (синоним – Энбрел);
• Адалимумаб.

Почему эти лекарства не получили широкого распространения? Дело в цене. Стоимость 20 мл препарата, в среднем, составляет 45000-50000 тыс. руб. Позволить себе это может далеко не каждая больница или пациент.

Физиотерапия

Выраженность воспалительного процесса при ревматоидном артрите можно контролировать не только лекарствами. С этой целью используется физиотерапия, которая помимо противовоспалительного эффекта стимулирует кровообращение в пораженных суставах. Хороший кровоток способствует постепенному восстановлению хрящей и нормализации выработки внутрисуставной жидкости (синовии).

Высокой эффективностью обладают следующие методы:

1. Электростимуляция по Герасимову – новый способ физиотерапии, принцип которого заключается в стимуляции тканей вокруг сустава низкочастотным током. Курс лечения составляет 3-6 процедур, а эффект от него сохраняется несколько лет. После терапии, пациенты отмечают снижение выраженности болей, скованности и признаков воспаления (припухлости и покраснения суставов);
2. Гальванические токи;
3. Облучение сустава ультрафиолетовыми волнами;
4. Диатермия – воздействие низкочастотным током на область сустава, с целью его прогревания.

Помимо классической физиотерапии, для лечения ревматоидного артрита можно использовать методы народного лечения: согревающих компрессов, походов в баню с «пропариванием» области сустава, припарок.

Следует отметить, что физиотерапия не заменяет медикаментозное лечение, а только его дополняет. В противном случае, ревматоидный артрит будет неуклонно прогрессировать и приводить к повреждению и искривлению суставов.

Изменение образа жизни

В лечении ревматоидного артрита большое значение имеет коррекция образа жизни. Необходимо найти баланс между нагрузкой на суставы и их отдыхом. Объясним на примере.

Если пациент работает на производстве и ежедневно вынужден носить тяжелые предметы или находятся в одном и том же положении (сварщики, монтажники и другие специальности), на суставы будет действовать чрезмерная нагрузка, которая способствует их разрушению.

Обратная ситуация – пациент с ревматоидным артритом работает офисным служащим, который не занимается физкультурой. Его суставы практически не получают нагрузки, из-за чего к ним притекает мало крови, вырабатывается меньше противовоспалительных веществ и они быстрее повреждаются болезнью.

Как изменить образ жизни при ревматоидном артрите

1. Снизить вес – если ваш индекс массы (рассчитывается как вес/рост2) больше 25, следует принять меры к уменьшению веса. Чаще всего, достаточно диеты, ограничивающей жирные, жареные, мучные блюда, фаст фуд, и занятия физической культурой;
2. Избегать статических нагрузок – когда человек длительное время находится в одной позе или удерживает какой-либо предмет, нагрузка на суставы возрастает в несколько раз. Это приводит к прогрессированию болезни. Чтобы снизить воздействие на суставы, рекомендуется регулярно делать «динамические паузы». В течение 3-5 минут несколько раз сменить позу и выполнить несколько простых движений для разминки суставов;
3. Заниматься физкультурой – умеренная нагрузка на суставы способствует нормализации кровотока и оказывает небольшое противовоспалительное действие. Не следует стремиться к спортивным достижениям, так как это может привести к негативным последствиям. Плавание – оптимальный вариант физической культуры для пациентов с ревматоидным артритом;
4. Следовать рекомендациям доктора – терапия ревматоидного артрита всегда сопровождается приемом сильнодействующих лекарств, которые имеют побочные явления. Однако отменять их, без разрешения врача, не следует. Это приведет к прогрессированию болезни и быстрым развитием деформаций.

Хирургическое лечение

В настоящее время, к помощи хирургов в лечении ревматоидного артрита прибегают только при выраженных деформациях суставов. Чаще всего, наблюдаются следующие варианты:

• «Плавник моржа» – вся кисть отклоняется в сторону туловища и не может вернуться в нормальное положение;
• Пальцы бутоньерки – сильное сгибание пальцев кисть в начальных отделах и нормальное положение конечных фаланг;
• «Шея лебедя» – пальцы на кисти волнообразно искривлены;
• Палец «веретено» – в области костяшек пальце отмечаются утолщения белого цвета (ревматоидные узелки).

Помимо кисти млгут быть поражены суставы стопы и колена. Если они изменены настолько, что пациент не может нормально себя обслуживать, ему предлагают оперативное исправление дефекта. Хирурги могут заменить весь сустав, сделать пластику его пораженной части или придать правильное положение костям без использования инородных тел.

Как лечить обострение

Самая опасная фаза ревматоидного артрита – это обострение. В это время симптомы болезни проявляются наиболее сильно (боли, повышения температуры, припухлости и покраснения суставов и т.д.), а суставы повреждаются значительно интенсивнее, чем во время ремиссии.

Во время обострения, доктора используют особую схему лечения, которая позволяет быстро остановить ревматическое воспаление:

1. Пульс-терапия. Принцип метода заключается в назначении высоких доз гормонов-глюкокортикостероидов (Преднизолона, Гидрокортизона, Метилпреднизолона) на 3 дня. Короткий срок терапии не позволяет развиться выраженным побочным реакциям, а большое количество препарата, чаще всего, позволяет снять большинство симптомов болезни;
2. Коррекция базовой терапии – доктора должны разобраться, почему на фоне приема лекарств у пациента случилось обострение. При необходимости, больному изменяют дозу цитостатиков или схему их приема;
3. НПВСы – они используются в качестве дополнения к гормонам. Как правило, используют Диклофенак или Ибупрофен.

Врач должен информировать пациента о прогнозе, протекании и характере своего заболевания, о схеме контроля за лечением, о длительности и сложности терапии, а также о нежелательных побочных действиях лекарственных средств и сочетании их другими препаратами. Также о том, что на фоне лечения возможно обострения хронических инфекций, при этом следует временно отменить иммуносупрессивные препараты. Лечение ревматоидного артрита назначается опытным врачом-ревматологом  и периодический контролируется как активность болезни, таки и оценка ответа на лечение.

Частые вопросы от пациентов

Вопрос:
Можно ли заменить обычную терапию (лекарства и физиопроцедуры) на народные методы лечения?

Однозначно нет. Народные методы, такие как согревающие компрессы, припарки или банные процедуры могут дополнить медикаментозное лечение. Но без него не окажут существенного эффекта.

Вопрос:
Какие первые признаки ревматоидного артрита? Как его распознать на самых ранних стадиях?

Как правило, первым симптомом является утренняя скованность, которая постепенно проходит в течение дня. В 80% случаев, пациенты жалуются на скованность в суставах пальцев и кисти. Чтобы отличить ревматоидный артрит от других болезней – следует обратиться к врачу, который вас осмотрит и назначит необходимую диагностику.

Вопрос:
Как лучше принимать лекарства – вводить внутрь сустава, использовать мази или таблетки внутрь?

Современные исследования доказали, что внутрисуставное введение лекарств при ревматоидном артрите имеет отрицательный эффект, так как часто повреждает сустав иглой. Большинство препаратов назначаются перорально (таблетки внутрь), так как необходимо уменьшить воспалительные процессы во всем организме, а не только в одном/нескольких суставах.

Вопрос:
Реактивный и ревматодный артриты – есть ли различия?

Да, определенно. Реактивный артрит – это воспаление суставов, которое возникает после перенесенной инфекции (кишечной, дыхательной системы и т.д.). Его можно вылечить, при адекватной терапии. Ревматоидный артрит возникает не из-за микробов и вылечить его нельзя – только замедлить течение болезни.

Вопрос:
Может ли реактивный артрит перейти в ревматоидный?

Нет – это две совершенно разные болезни, несмотря на похожее лечение. Однако пациенты, перенесшие реактивный артрит, заболевают ревматоидным артритом чаще. Это связано с особенностью иммунитета таких людей, который склонен «ошибаться» и вызывать аутоиммунное воспаление.

Вопрос:
Можно ли отказаться от базисных препаратов (цитостатиков), из-за их сильного побочного действия на иммунитет?

Нет, так как именно цитостатики максимально тормозят болезнь, ограничивая повреждение суставов и внутренних органов. При выраженных побочных явлениях, следует обратиться к лечащему врачу, который скорректирует лечение (но не отметит его).

Вопрос:
Чем отличается артроз от ревматоидного артрита?

Ревматоидный артрит – это воспалительная болезнь. Пораженные суставы болят/скованы в начале дня, часто отмечается покраснение кожи над ним или припухлось. Имеют место общие симптомы, такие как слабость, повышенная температура, сниженный аппетит и т.д. При артрозе повреждается, чаще всего, только один сустав. Основной симптом заболевания – боль в конце дня, которая усиливается после нагрузки. Лечение артроза и артрита также имеет значительные отличия.

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Название происходит от (др.-греч. ῥεῦμα) что значит «течение», суффикс -оидный означает «подобный», ἄρθρον переводится как «сустав» и суффикс —ит (гр. —itis) обозначает «состояние воспаления».

Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные: увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются так называемые иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

В классификации по МКБ-10 выделяют следующие формы этой болезни.

• М05. Серопозитивный ревматоидный артрит.

– М05.0. Синдром Фелти (ревматоидный артрит со спленомегалией и лейкопенией).

– М05.3. Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем.

– М05.8. Другие ревматоидные артриты.

– М05.9. Серопозитивный ревматоидный артрит неуточненный.

• М06. Другие ревматоидные артриты.

– М06.0. Серонегативный ревматоидный артрит.

– М06.1. Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых.

– М06.2. Ревматоидный бурсит.

– М06.3. Ревматоидный узелок.

– М06.8. Другие уточненные ревматоидные артриты.

– М06.9. Ревматоидный артрит неуточненный.

• М08.0. Юношеский ревматоидный артрит.

Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.

Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

История

Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г. Симптомы ревматоидного артрита можно отметить и у людей, изображенных на картинах фламандских художников, например, «Три грации» Рубенса.

Первое описание ревматоидного артрита как самостоятельной нозологической формы (под названием первичной астенической подагры — la goutte asthénique primitive) выполнено в 1800 г. О.Ж.Ландре-Бове (англ.)русск. по результатам наблюдений в госпитале Сальпетриер под руководством Ф.Пинеля. Заболевание получило своё современное имя в опубликованном 1859 г. «Трактате о природе и лечении подагры и ревматической подагры»А.Б.Гарро (англ.)русск..

Эпидемиология

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых). От 5 до 50 человек на 100 000 населения заболевает каждый год. В 2010 году от ревматоидного артрита в мире умерло около 49 тысяч человек.

Средний возраст начала заболевания составляет 40-50 лет для женщин и несколько больше для мужчин. Женщины заболевают в 3-5 раз чаще мужчин.

Этиология

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

• Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
• Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний

•  парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
•  гепатовирусы — вирус гепатита B
•  герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
•  ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое.

Патогенез

Ревматоидный артрит специалистами относится к аутоиммунным заболеваниям. Для этой группы заболеваний характерно поведение клеток-защитников — лимфоцитов. Они, вместо того, чтобы активно диагностировать чужеродные бактерии, грибы, вирусы, и уничтожать их, начинают атаковать собственные здоровые клетки. Этот патологический процесс нарушения взаимодействия клеток иммунной системы в иммунном ответе состоит из следующих этапов:

• Синовиоциты приобретают черты макрофагов, выделяют провоспалительные цитокины, в первую очередь фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 1, становятся антигенпрезентирующими клетками и вызывают активацию Т-хелперов 1 типа.

• В клетках синовиальной жидкости и в синовиальной оболочке сустава появляется большое количество Т-хелперов 1 типа, выделяющих гамма-интерферон и активирующих макрофаги.

• Активированные макрофаги и моноциты продуцируют провоспали-тельные цитокины: фактор некроза опухоли альфа, ИЛ-1, ИЛ-6.

• Повышение концентрации ИЛ-8 в синовиальной жидкости вызывает высокую концентрацию в ней нейтрофилов.

• ИЛ-1 вызывает лихорадку, активацию остеокластов, что способствует остеопорозу субхондральной пластинки кости. Фактор некроза опухоли вызывает появление молекул адгезии на поверхности эндотелиоцитов, способствуя экссудации, вызывает похудание, анемию хронического воспаления. I16, активируя гепатоциты, вызывает повышение продукции ими С-реактивного белка; активирует В-лимфоциты (превращение их в плазматические клетки).

• В крови значительно повышается концентрация плазматических клеток, продуцирующих иммуноглобулины.

• В крови и синовиальной жидкости у 80% больных резко увеличивается концентрация IgM и IgG к измененному Fc участку IgG (ревматоидные факторы).

• Выделение эндотелиального фактора роста способствует разрастанию капилляров синовиальной ткани. Ангионеогенез и пролиферация активных фибробластов, синовиоцитов приводят к образованию паннуса – агрессивной ткани, имеющей признаки опухолеподобного роста, способной внедряться в хрящ, суставную поверхность кости, образуя эрозии, и в связочный аппарат. Важно отметить, что составляющий паннус клон неконтролируемо размножающихся, агрессивных синовиоцитов образуется сравнительно поздно – через несколько месяцев от начала заболевания.

• Образование иммунных комплексов в крови в результате взаимодействия IgG с ревматоидными факторами приводит к активации комплемента и повреждению микроциркуляторного русла, что объясняет висцеральные проявления ревматоидного артрита. На поздних этапах ревматоидного артрита пролиферативные процессы (рост паннуса) могут не зависеть от аутоиммунных механизмов и поддерживаются автономно.

Клиника

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

Внесуставные проявления

• Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
• Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
• Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
• Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
• Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Варианты клинического течения

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

• Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
• Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
• Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
• Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
• Синдром Стилла.
• Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
  • аллергосептический синдром;
  • суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
• Суставно-висцеральная форма:
  • ревматоидный васкулит;
  • поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
  • поражение нервной системы.

Классификация

I Стадии клинических проявлений

•  — очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
•  — ранняя: 6 — 12 месяцев;
•  — развернутая: более года;
•  — поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (DAS28)

• 0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
• 1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
• 2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
• 3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

• Наличие эрозии
• Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

• Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
• Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.

V Функциональный класс

• I сохранение самообслуживания, непрофессиональной и профессиональной деятельности
• II сохранение самообслуживания, не профессиональной, нарушение профессиональной деятельности
• III сохранение самообслуживания, нарушение профессиональной и непрофессиональной деятельности
• IV нарушение всех видов деятельности

Диагностика

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.

Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

• вовлечение новых суставов при последующем обострении;
• системный характер болезни;
• персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
• стойкое увеличение СОЭ;
• ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
• носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.

Симптомы

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

• Усталость, астеновегетативный синдром
• Утренняя скованность. Обычно, чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
• Слабость
• Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
• Боли при длительном сидении
• Вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
• Мышечные боли
• Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
• Нарушение работы слюнных и слезных желез, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.

Лечение

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Современная терапия

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

1. симптоматическое лечение — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды(ГКС),
2. базисные противоревматические препараты,
3. генно-инженерные биологические (контролирующие течение болезни) препараты цитостатическими иммунодепрессантами.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простагландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.

Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как индуцированная НПВС гастропатия (в частности, образование эрозий и язв), нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.

Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на неселективные и ингибиторы ЦОГ-2 («коксибы»).

Представителями относительно селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, лорноксикам и другие представители класса «оксикамов» и нимесулид. Представителями высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 являются целекоксиб и эторикоксиб. Эти препараты имеют минимальные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта при сохранении высокой противовоспалительной и анальгетической активности. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Глюкокортикостероиды

Новым подходом является использование высоких доз ГКС (так наз. «пульс-терапия») в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является бетаметазона дипропионат («Дипроспан»), оказывающий пролонгированное действие.

Базисные антиревматические препараты

Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение качественной ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунными механизмами, высокая вероятность развития ремиссии.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, препараты золота (в настоящее время в России не применяются), пеницилламин, аминохинолиновые препараты (напр., гидроксихлорохин). К средствам резерва относятся циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно наблюдают за активностью болезни, а также за появлением и развитием побочных эффектов.

Биологические средства

При ревматоидном артрите синовиальные мембраны секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы который также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых наиболее известен фактор некроза опухоли (ФНО). Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с ФНО, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.

Для лечения при устойчивости артрита к базисным препаратам используются:
(1) Блокаторы цитокинов/хемокинов и их рецепторов (антицитокиновые препараты):

• Ингибиторы ФНО (антитела к ФНО и «растворимые» рецепторы к ФНО):
  • Адалимумаб («Хумира»)
  • Голимумаб («Симпони»)
  • Инфликсимаб («Ремикейд»)
  • Цертолизумаба пэгол («Симзия»)
  • Этанерцепт («Энбрел»)
• Моноклональные антитела к рецепторам к интерлейкину-6 (sIL-6R, mIL-6R) — тоцилизумаб («Актемра»)
• Моноклональные антитела к интерлейкину-1 — анакинра («Кинерет», препарат в РФ не зарегистрирован)
• Моноклональные антитела к интерлейкинам-12 и 23 — устекинумаб («Стелара»)

(2) Антилимфоцитарные препараты:

• Моноклональные антитела к мембранным рецепторам CD20, истощающие пул продуцирующих антитела B-лимфоцитов — ритуксимаб («Мабтера»)
• Гибридные белки CTLA-4 + Fc-IgG1, блокирующие активацию Т-лимфоцитов — абатацепт («Оренсия»)

(3) Пероральные низкомолекулярные ингибиторы путей внутриклеточной путей передачи сигналов Jak–STAT — тофацитиниб («Яквинус»)

В период прогрессирования ревматоидного артрита ФНО вырабатывается иммуннокомпетентными клетками, присутствующими в суставе, и обуславливает развитие воспалительного процесса в синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается в виде сужения суставного пространства между костями и эрозированием костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклональных антител показали, что их применение замедляет повреждение суставов.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов — таких препаратов, как, например, галофугинон.

Миорелаксанты

Миорелаксанты не эффективны для облегчения болей при ревматоидном артрите.

Прогноз

Ревматоидный артрит сокращает продолжительность жизни в среднем от 3 до 12 лет. Исследования 2005 года, проведённое Клиникой Майо, показало, что риск сердечных заболеваний в два раза выше у страдающих ревматоидным артритом, независимо от других факторов риска, таких как диабет, алкоголизм, повышенный холестерин и ожирение. Механизм, из-за которого повышается риск сердечных заболеваний, неизвестен; наличие хронического воспаления считается значимым фактором. Возможно, использование новых биологических препаратов способно увеличить продолжительность жизни и снизить риски для сердечно-сосудистой системы, а также замедлить развитие атеросклероза. Ограниченные исследования демонстрируют снижение рисков сердечно-сосудистых заболеваний, при этом наблюдается рост общего уровня холестерина при неизменном индексе атерогенности.

См. такжеПримечания

1. ↑ Пропедевтика внутренних болезней с элементами лучевой диагностики  : учебник / Шамов, И.А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016.
2. ↑ Холст. Масло. Артрит.. Смотровая Военврача. Проверено 2 сентября 2015.
3. ↑ Х.Кайзер. А. Ж. Ландре-Бове — действительный автор первого описания ревматоидного артрита // Холизм и здоровье. № 6. 2012. С.4-20
4. ↑ A.B.Garrod. Treatise on nature and treatment of gout and rheumatic gout. London: Walton and Maberly, 1859.
5. ↑ WHO Disease and injury country estimates. World Health Organization (2009). Проверено 11 ноября 2009.
6. ↑ Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW (Sep 25, 2010). «Rheumatoid arthritis». Lancet (9746): 1094–108. DOI:10.1016/S0140-6736(10)60826-4. PMID 20870100.
7. ↑ (Dec 15, 2012) «Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010». Lancet (9859): 2095–128. DOI:10.1016/S0140-6736(12)61728-0. PMID 23245604.
8. ↑ Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA (2006). «Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review». Semin. Arthritis Rheum. (3): 182–8. DOI:10.1016/j.semarthrit.2006.08.006. PMID 17045630.
9. ↑ Harrison’s Principle of Internal Medicine. — 18th. — United States: McGraw Hill. — P. 2738. — ISBN 978-0-07174889-6.
10. ↑ Karlson, E. W., Mandl L. A., Hankinson S. E., and Grodstein F. Do breast-feeding and other reproductive factors influence future risk of rheumatoid arthritis? Results from the Nurses’ Health Study. Arthritis Rheum 2004; 50(11):3458-67.
11. ↑ Ревматоидный артрит пальцев рук: первые симптомы, лечение и диагностика. feedmed.ru. Проверено 10 декабря 2015.
12. ↑ Внутренние болезни : учебник. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 496 с.
13. ↑ Richards BL, Whittle SL, Buchbinder R. Muscle relaxants for pain management in rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 1. Art. No.: CD008922. DOI: 10.1002/14651858.CD008922.pub2
14. ↑ Kitas, George (4 April 2006) Why is life span shortened by Rheumatoid Arthritis? National Rheumatoid Arthritis Society
15. ↑ Rheumatoid Arthritis Patients Have Double the Risk of Heart Failure. mayoclinic.org (3 February 2005).
16. ↑ Cardiac disease in rheumatoid arthritis. Johns Hopkins University (2002). Архивировано из первоисточника на Wayback Machine 9 октября 2006 года.
17. ↑ Atzeni F, Turiel M, Caporali R, Cavagna L, Tomasoni L, Sitia S, Sarzi-Puttini P (2010). «The effect of pharmacological therapy on the cardiovascular system of patients with systemic rheumatic diseases». Autoimmun Rev (12): 835–9. DOI:10.1016/j.autrev.2010.07.018. PMID 20678592.
18. ↑ Damjanov, N; Nurmohamed, MT; Szekanecz, Z (Mar 18, 2014). «Biologics, cardiovascular effects and cancer.». BMC medicine (1): 48. DOI:10.1186/1741-7015-12-48. PMID 24642038.

Литература

• Игнатьев В. К. Ревматоидный артрит. — Петрозаводск, 1997 (в соавторстве)
• Клиническая ревматология (руководство для врачей) / (ред.) чл.-корр. РАМН проф. В. И. Мазуров. — 2-е изд., перераб. и доп. — СПб.: ООО “Издательство ФОЛИАНТ”, 2005. — 520 с. — ISBN 5-93929-127-9.
• Детские болезни. Баранов А. А. // 2002.

Ссылки