Истончение гиалинового хряща коленного сустава: норма толщины

Автор: | 05.12.2017
Нет комментариев

Ультразвуковая диагностика большими шагами завоевывает все новые и новые позиции в лучевой диагностике органов и систем. Под ее натиском давно пала пищеварительная система и вместе с ней и мочевыделительная система. Затем склонились эндокринная, половая системы. И вот пришла очередь опорно-двигательного аппарата. Ультразвук проник в, казалось бы, незыблемую цитадель классической рентгенологии. Коллеги-доктора лечебных специальностей и пациенты, читая в Сети передовые статьи по ультразвуковой диагностике костно-мышечной системы, стали массово требовать от врачей УЗД проведения ультразвуковых исследований с целью диагностики заболеваний опорно-двигательного аппарата. При этом доктора-лечебники не всегда (а пациенты никогда!) четко представляют себе возможности классической рентгенологии и ультразвуковой диагностики в выявлении заболеваний опорно-двигательного аппарата. С помощью данной работы хотелось бы внести некоторую ясность в определении возможностей ультразвука и рентгеновых лучей в диагностике заболеваний костей, суставов и мягких тканей. В данной работе будут учитываться только ультразвуковой и рентгенологический методы исследования, доступные в Нижегородском военном госпитале. КТ И МРТ не рассматриваются, т.к. в госпитале отсутствует соответствующее оборудование и специалисты. Конечно КТ (МРТ) высокоинформативные технологии, однако следует учитывать, что вышеперечисленные методики являются дорогостоящими и доступны далеко не всем пациентам, в то время как в повседневной практике рентгеновское и ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата доступно абсолютно всем категориям населения, особенно по ценовой категории, что очень важно в современных реалиях. Итак, рассмотрим лучевую диагностику дегенеративных заболеваний суставов на примере коленного сустава. Коленный сустав, являясь вторым (после тазобедренного) по величине, в функциональном отношении играет для человека исключительную роль, будучи залогом его физической активности. Сложность строения, функциональные особенности коленного сустава, повышенные нагрузки, травматизация обусловливают развитие большого количества видов его патологии. Даже незначительные нарушения функции этого сустава вызывают ощутимый дискомфорт у человека, что приводит к снижению его трудоспособности, а значительные повреждения — к инвалидности. Для того, чтобы грамотно проводить и оценивать результаты проведенных рентгенологических и ультразвуковых исследований коленного сустава необходимо хорошо знать его анатомическое строение.

Оглавление [Показать]

Нормальная анатомия коленного сустава

Коленный сустав – не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Как бедренная, так и большеберцовая кость имеют по два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis – наружный), а внутренний – медиальным (от латинского слова medialis – внутренний). Основное движение коленного сустава – это сгибание, при этом надколенник ложится в специальную борозду между наружным и внутренним мыщелками бедренной кости. Несколько простых иллюстраций для понимания анатомии и функциональных особенностей коленного сустава. Коленный сустав (вертикальный разрез):

  1. бедренная кость;
  2. суставная капсула;
  3. суставная полость;
  4. надколенник;
  5. медиальный мениск;
  6. крыловидная складка;
  7. передняя крестообразная связка;
  8. задняя крестообразная связка;
  9. связка надколенника;
  10. большеберцовая кость.

  Стабильность костей друг относительно друга обеспечивается за счет связок коленного сустава. К наиболее важным связкам коленного сустава относятся: Крестообразные связки, которые удерживают голень от смещения кпереди  (передняя крестообразная связка) и кзади (задняя крестообразная связка). Большеберцовая коллатеральная связка (внутренняя боковая связка) которая  удерживает голень от отклонения кнаружи. Малоберцовая коллатеральная связка (наружная боковая связка), которая удерживает голень от отклонения кнутри. Контактирующие поверхности бедренной, большеберцовой костей и надколенника покрыты гладким хрящом, который облегчает скольжение. Между бедренной и большеберцовой костью есть мениски – хрящевые прослойки полулунной формы. Мениски выполняют разные функции: распределяют нагрузку, амортизируют толчки, уменьшают контактное напряжение, выполняют роль стабилизаторов, ограничивают амплитуду движений, участвуют в проприоцептивной афферентации при движениях в коленном суставе, т.е. сигнализируют нашему мозгу о том, в каком положении находится коленный сустав. Главными среди этих функций считаются первые четыре — распределение нагрузки, амортизация толчков, распределение контактного напряжения и стабилизация. И наружный (латеральный), и внутренний (медиальный) мениск условно делятся на три части: заднюю (задний рог), среднюю (тело) и переднюю (передний рог). И о еще одной важной анатомической особенности коленного сустава необходимо сказать. Это синовиальные сумки коленного сустава. Важно при поиске скоплений жидкости в коленном суставе. Схема расположения синовиальных сумок в области коленного сустава: 1 — передняя подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — передняя подфасциальная преднадколенниковая сумка; 3 — верхняя надколенниковая сумка; 4 — сумка медиальной головки икроножной мышцы: 5 — сумка подколенной мышцы; 6 — область расположения сумок «гусиной лапки»; 7 — поверхностная предбольшеберцовая сумка; 8 — нижняя глубокая поднадколенниковая сумка; 9 — верхняя сумка медиальной коллатеральной связки; 10 — передняя подсухожильная преднадколенниковая сумка. Немного освежим в памяти причины и патологическую анатомию остеоартрозов. Все остеоартрозы делятся на две группы: первично-костные и первично-хрящевые. Первично-костные развиваются в результате остеохондропатий, развиваются почти всегда в детском и юношеском возрасте и имеют моноартикулярный характер. Первично-хрящевые остеоартрозы характеризуются первичным невоспалительным дегенеративным поражением покровного хряща, вплоть до его некроза включительно. Страдают люди среднего и зрелого возрастов. По своему существу являются моноартикулярными, хотя могут одновременно или последовательно захватить и несколько суставов. Именно эта группа остеоартрозов нас и интересует в большей степени. Деформирующий артроз — самое распространенное хроническое заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, дистрофическими нарушениями в эпифизах сочленяющихся костей, компенсаторным краевым новообразованием костной ткани и изменением суставных поверхностей костей со снижением или утратой функции пораженного сустава. В процесс вовлекаются и окружающие сустав ткани. Главной причиной возникновения дегенеративных изменений в хряще служат повторные, длительно продолжающиеся травматические инсульты, именно травматизация, выходящая из пределов физиологической компенсации и регуляции, но не однократная травма. Это может происходить не только в результате профессиональных, бытовых, спортивных влияний, но и вследствие статической перегрузки и изменения соотношений между суставными поверхностями. Суставной гиалиновый хрящ соответственно его функциональному назначению обладает рядом уникальных особых качеств:

  • физическая прочность. Устойчивость хряща против растяжения и сжатия приближается к прочности чугуна и латуни, эластичность в 3 раза превышает упругость бронзы. Хрящ мало меняется под влиянием высоких температур. Варка в течении суток практически не вызывает его изменения.
  • химическая устойчивость. Желудочный сок и пищеварительные ферменты почти не оказывают влияния на хрящевую ткань.

Поверхность хрящей обладает идеальной скользкостью. Благодаря этой скользкости давление двух прилегающих и всегда в нормальных условиях точно соответствующих друг другу хрящевых поверхностей распределяется на более или менее значительную площадь, чему еще способствует эластичность хряща, выравнивающая несоответствия в форме соприкасающихся поверхностей. При остеоартрозе суставной хрящ меняет свои свойства. Теряется белизна и блеск, становится мутной, желтовато-серой. Ткань хряща разволакнивается. Разволокнение, или фибрилляция, происходит под прямым углом к поверхности сустава. Вначале, при стирании самых поверхностных слоев покровного хряща, истончается только один из покровных суставных хрящей, а другой утолщается, возникает своеобразный компенсаторный процесс в со стороны сустава в целом. Функция сустава в начальных стадиях не страдает и движения продолжаются в полном объеме, хрящевые пластинки все больше и больше стираются и рассасываются. Этим и объясняется возникающий хруст при движениях в суставе. Хрящ не способен к регенерации. Убыль ткани не возмещается хрящевой же тканью. В дальнейшем дегенеративным изменениям подвергаются и костные поверхности, стираются и отшлифовываются, полируются. Обнаженный от хряща поверхностный костный слой уплотняется, уподобляется слоновой кости. Особый отпечаток остеоартрозу придают не деструктивные изменения, а значительно преобладающие над ними явления реактивного репаративного порядка. Появляются обильные и неправильные разрастания костной ткани, главным образом на боковых свободных краях суставных поверхностей, краевые костные губы и гребни, ведущие к утолщению эпифизарных концов костей. Нарушается нормальная картина строгого соответствия между формой головки и впадины. В данной работе не будем останавливаться на методиках рентгенологического и ультразвукового исследования коленного сустава. Они достаточно подробно освещены в соответствующих руководствах по рентгенологической и ультразвуковой диагностике.

Рентгенологические симптомы деформирующего остеоартроза

1.Основной рентгенологический признак – сужение рентгеновской суставной щели. Рентгеновская суставная щель – условное понятие, представляющее собой сумму не контрастных обоих хрящей покрывающих головку сустава и суставную впадину. 2. Изменение формы костных суставных элементов.

  • уплощение обеих суставных поверхностей, уменьшение радиуса суставной щели, суставная линия приближается к прямой.
  • краевые костные остеофиты суставных поверхностей.
  • расширение и уплотнение субхондральной пластинки.
  • конгруэнтная узурация суставных поверхностей.
  • кистовидная перестройка костной ткани в области эпифизов костей.

Нельзя обойти вниманием клинико-рентгенологическую классификацию деформирующих артрозов (по Н.С.Косинской). 

I – незначительное ограничение движений, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты); незначительные – ограничения подвижности в суставе и гипотрофия мышц конечности (иногда вообще без гипотрофии). 

II – общее ограничение подвижности в суставе, более выраженное в определённых направлениях, грубый хруст при движениях, умеренная амиотрофия, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах;умеренно выраженные гипотрофия мышц конечности и ограничение движений в суставе. 

III – деформация сустава, резкое ограничение его подвижности, вплоть до сохранения лишь качательных движений, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши», субхондральные кисты. Выраженные гипотрофия мышц конечности и объем движений в суставе (вплоть до качательных движений – пределах 5-7 градусов).

Ультразвуковые симптомы деформирующего артроза

Ультразвуковая томография позволяет выявить минимальные структурные изменения в гиалиновом хряще уже на ранней (субклинической) стадии деформирующего артроза. Основными ультразвуковыми признаками, позволяющими установить наличие деформирующего остеоартроза, считаются:

  • неравномерное истончение гиалинового хряща;
  • точечные и линейные гиперэхогенные включения в хрящевой ткани;
  • неровные контуры бедренной и большеберцовой костей;
  • наличие краевых остеофитов;
  • пролабирование менисков;
  • изменения менисков в виде гиперэхогенных включений и образование кист в менисках.

Ведущими критериями ультразвуковой оценки стадии деформирующего артроза являются:

  • толщина гиалинового хряща;
  • величина пролабирования менисков за пределы суставных поверхностей;
  • размеры краевых костных остеофитов.

Для оценки гиалинового хряща коленного сустава рекомендуется руководствоваться следующими критериями: характеристика толщины хряща, однородность структуры, ровность поверхности, изменения в области субхондральной пластины (наличие кист, эрозий). При этом необходимо проводить осмотр и сравнение хряща медиального и латерального мыщелков бедренной кости, а также и различных отделов самих мыщелков (в зонах большей или меньшей механической нагрузки), устанавливать наличие или отсутствие над ними избытка жидкости.

Ультразвуковая классификация стадий деформирующего артроза

В различных источниках приводятся различные классификации стадий деформирующего артроза. Выделяется от 3-х до 5-ти стадий. Наиболее приемлемой в практической работе считаем следующую классификацию. I (R0 – до рентгенологическая стадия) в первой стадии деформирующего артроза при УЗИ толщина гиалинового хряща не менее 2 мм, локальные дистрофические изменения гиалинового хряща (хондромаляция 1-2ст, при нормальной толщине в других отделах) .остеофитов может не быть или выявляются заострения краев суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Мениски пролабирует не более 2мм. Толщина и структура суставной сумки обычно остаются в пределах нормы. Отмечается небольшое утолщение синовиальной оболочки до 3-4 мм. Рентгенологически изменения в суставах, как правило, в данной стадии не обнаруживаются. II (соответствует первой стадии при рентгенографии — R1). Во второй стадии толщина гиалинового хряща 1,5 -2 мм, выявляется неравномерное снижение толщины гиалинового хряща и появление гиперэхогенных линейных включений размерами не более 1,0 мм, Мениски пролабируют за пределы суставных поверхностей до 2-4 мм, структура их неоднородная с мелкими гиперэхогенными включениями, краевые костные остеофиты до 2 мм. У части больных развиваются синовииты. Регистрируется небольшое утолщение синовиальной оболочки до 4–5 мм. III (соответствует второй стадии рентгенографии — R2) Толщина гиалинового хряща 0,5-1,5 мм. Наблюдается наличие в нем узур и вертикальных трещин до 1 мм, образование краевых остеофитов крючковидной формы размером 3- 5 мм, выявляемых не только на фронтальных, но и на других сечениях. Отмечаются пролабирование менисков до 4-6 мм, неоднородность и повышение их эхогенности. Толщина синовиальной оболочки увеличивается до 6 мм, резко повышается ее эхогенность. IV (соответствует третьей стадии рентгенографии — R3) Толщина гиалинового хряща менее 0,5 мм, местами не покрывает опорную поверхность кости. Грубые массивные остеофиты по всем краям суставных поверхностей более 5 мм, полным пролабированием менисков с выраженным повышением их эхогенности и неоднородностью структуры(появление кист менисков). Синовиальная оболочка имеет вид гиперэхогенной, неравномерно утолщенной (от 6 до 7,0 мм) структуры с наличием в ней участков повышенной акустической плотности до 7,0 мм в диаметре. Далее рассмотрим практические аспекты рентгенологической и ультразвуковой диагностики дегенеративных заболеваний коленного сустава на примере пациентов Нижегородского военного госпиталя. Методика ультразвукового исследования опорно-двигательного аппарата у пациентов в госпитале стала применяться с 2010 года. По возможности исследования проводились двумя методиками – классической рентгенологической и ультразвуковой. Рентгенологические исследования проводились на стационарных рентгенодиагностических комплексах TUR-D800/4 и КРД-3 “Вымпел». Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах «Aloka SSD 4000», «Toshiba SSA220», «Mindray M7». Для удобства обозначим рентгенологические стадии буквой «R», ультразвуковые стадии буквой «U». 1. Пациенты со стадией U1-R0 Пациентка М., 42 года. Жалобы на ноющие боли в обоих коленных суставах, особенно после физических нагрузок. Боли мешают выполнять функциональные обязанности на работе. Обратилась на консультацию к травматологам. Назначено рентгенологическое и ультразвуковое диагностическое исследование коленных суставов.   На выполненных рентгенограммах костные изменения минимальны. Кроме уплощения смежных суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей, других костных изменений не определяется. Пациентке выполнено полипозиционное ультразвуковое исследование коленного сустава. В верхнем завороте лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 4 мм. Структура ее однородная. Синовиальная оболочка утолщена до 3 мм. Контуры ее неровные. Медиальный мениск пролабирует за пределы суставных поверхностей до 3 мм. Структура его неоднородная с мелкими гиперэхогенными включениями. Толщина хрящевой ткани в зоне максимальной нагрузки 2,1 мм. Причины болей в коленном суставе стали понятны.   Пациентке проводилось консервативное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Про контрольном ультразвуковом исследовании в динамике наличия свободной жидкости в полости сустава не выявлено. 2. Пациенты со стадией U2-R1 Пациент Г., 52 года. После дачного сезона появились довольно интенсивные боли в правом коленном суставе. Консультирован травматологом и направлен на рентгенологическое и ультразвуковое исследование коленных суставов. На рентгенограммах правого коленного сустава определяется уплощение смежных суставных поверхностей. Неравномерное сужение суставной щели до 3 мм. Субхондральный склероз. Заострены межмыщелковые бугорки, края суставной поверхности надколенника.   При ультразвуковом исследовании выявлены следующие патологические изменения.     В области верхнего заворота лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 5-6 мм. Структура ее однородная. Синовиальная оболочка утолщена до 5 мм. Контуры ее неровные, четкие. Медиальный мениск пролабирует за пределы суставных поверхностей на 4 мм, структура его неоднородная с мелкими гиперэхогенными включениями. Костные остеофиты краев суставной поверхности бедренной и большеберцовой костей 1,6 мм. Толщина хрящевой ткани 1,9 мм. Структура ее неоднородная с гиперэхогенными линейными включениями (стрелочки на сонограмме). Пациенту проведено медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. При ультразвуковом исследовании в динамике количество жидкости в суставе уменьшилось до 1-2 мм. 3. Пациенты со стадией U3-R2 Это наибольшая группа пациентов. Пациентка Н., 53 года. Традиционно жалобы на боли в правом коленном суставе. Затруднено движение по лестнице (особенно спускаться по лестнице). Травматологом направлена на рентгенологическое и ультразвуковое исследование коленных суставов.         На рентгенограммах правого коленного сустава определяется неравномерное сужение суставной щели, склероз субхондральных пластин. Смежные суставные поверхности уплощены. Губовидные костные разрастания боковых отделов суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей. По рентгенограммам заключение: артроз 2-й стадии. При ультразвуковом исследовании в полости сустава лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 14 мм. Синовиальная оболочка утолщена до 5 мм. Контуры ее нечеткие, неровные. Медиальный мениск пролабирует за пределы суставных поверхностей до 6 мм. Структуре его неоднородная, повышенной эхогенности. Здесь же лоцируется анэхогенное образование размером 5х2 мм. Капсула сустава утолщена до 5 мм, структура ее неоднородная пониженной эхогенности. Краевые остеофиты до 4 мм. Хрящевая ткань неравномерно истончена до 0,7 мм в зоне наибольшей нагрузке. В области задней поверхности медиального мыщелка бедренной кости анэхогенное образование размером 48х12 мм с четкими, ровными контурами, неоднородное по структуре с эхогенными включениями. Заключение по ультразвуковому исследованию: дегенеративные изменения правого коленного сустава 3-й стадии, кистозные изменения медиального мениска, правосторонний синовиит, бурсит, киста Бейкера справа. В последующем пациентке рентгенологические исследования не проводились. С целью контроля за эффективностью проводимого лечения в динамике проводились ультразвуковые исследования. Маркером эффективности лечения являлось уменьшение количества жидкости в полости сустава и значительное уменьшение размеров кисты Бейкера. 4. Пациенты со стадией U4-R3 В условиях военного госпиталя пациенты с данной стадией заболевания встречаются довольно редко. Среди действующих военнослужащих не встречается вовсе. Пенсионеры МО с данной стадией заболевания проходят лечение в специализированных лечебных учреждениях МО или Министерства здравоохранения.   Пацент П., 62 года. Сильные боли в области левого коленного сустава, мешающие пациенту жить полноценной жизнью. На рентгенограмме определяется неравномерное сужение суставной щели до 1 мм, смежные суставные поверхности уплощены, субхондральный склероз, массивные губовидные костные разрастания краев суставных поверхностей по всему периметру сустава, суставной поверхности надколенника. Заключение по рентгенологическому исследованию: артроз левого коленного сустава 3-й стадии. При ультразвуковом исследовании получены следующие результаты.       В полости сустава лоцируется наличие свободной жидкости толщиной слоя до 5 мм. Структура ее однородная. Мениски неправильной формы, полностью пролабируют за пределы суставных поверхностей. Контуры костей, образующих сустав, неровные. Массивные краевые остеофиты 5-6 мм. Свободно лежащие костной плотности фрагменты размером до 4 мм. Капсула сустава утолщена до 6 мм, структура ее неоднородная. Пониженной эхогенности. Хрящевая ткань менее 0,5 мм, местами не покрывает костную ткань (стрелочки). Заключение по ультразвуковому исследованию: дегенеративные изменения левого коленного сустава 4-й стадии, левосторонний синовиит, бурсит. Для дальнейшего лечения пациент переведен в травматологическое отделение 1586 ВКГ г. Подольск. На основании вышеизложенного можно сделать выводы: 1. Применение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний коленных суставов в повседневной клинической практике позволяет установить диагноз деформирующего остеоартроза уже на ранних стадиях заболевания и точнее определить структурные изменения всех составляющих коленного сустава. 2. Разрешающая способность современных ультразвуковых аппаратов позволяет достоверно оценить не только структуру костных, хрящевых, но и мягкотканных компонентов, таких как мышцы, сухожилия, связки, что абсолютно невозможно при традиционном рентгенологическом исследовании. Пример диагностики остеохондропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд_Шляттера) у мальчика 14 лет. Диагноз изначально был поставлен по ультразвуковому исследованию. Рентгенологические исследования не проводились.   3. Ультразвуковое исследование позволяет уже на ранних этапах выявить воспалительные и деструктивные изменения в суставах и мягкотканых компонентах, определить наличие минимального объема свободной жидкости в полости сустава и околосуставных сумках, оценить характер этой жидкости. 4. Особое значение приобретает метод ультрасонографии в диагностике травматических повреждений опорно-двигательного аппарата, включая повреждение внутрисуставных хрящей, сухожилий, связок и мышц. Своевременная диагностика позволяет достоверно установить не только наличие травмы, но и определить характер и степень травматического повреждения той или иной анатомической структуры. Пример диагностики травматических изменений медиального мыщелка коленного сустава у девушки–волейболистки. Справедливости ради надо отметить, что данное исследование проводилось не в госпитале, а в одном из частных медицинских центров на аппарате экспертного класса с возможностью использования 3D-4D реконструкции. Трансхондральный разрыв переднего рога внутреннего мениска.     Совсем свежий случай диагностики стабильного неполного, частично вертикального разрыва переднего рога внутреннего мениска. Стрелочки на сонограмме. 5. К преимуществам данного метода относится и возможность многократного динамического исследования в ходе проводимой терапии. Результатом своевременной и достоверной диагностики заболеваний и травматических повреждений опорно-двигательного аппарата является улучшение качества жизни пациента, снижение риска возможных осложнений. 6. Классическая рентгенологическая диагностика ни сколько не уступила своих позиций в диагностике изменений костной ткани, т.к. позволяет оценить состояние суставов в целом. И начинать диагностику заболеваний суставов необходимо с рентгенологических методик. Классическая рентгенология совместно с ультразвуковыми исследованиями позволяет поднять на новый качественный уровень диагностику и динамическое наблюдение за эффективностью проводимых лечебных мероприятий заболеваний суставов. Несколько слов о протоколе ультразвукового исследования суставов в целом и коленного сустава в частности. Формализованных протоколов не существует. Однако считаем, что в протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:

  • наличие выпота в верхнем завороте (есть, нет);
  • эхоструктура жидкости (однородная, неоднородная);
  • наличие инородных тел (есть, нет);
  • сухожилие прямой мышцы бедра (целостность нарушена, не нарушена).
  • надколенник – контуры (ровные, неровные), наличие бурсита (есть, нет);
  • собственная связка – целостность (нарушена, не нарушена), структура (однородная, неоднородная, пониженной эхогенности), толщина, наличие бурсита (есть, нет);
  • состояние жировых тел (структура изменена, не изменена), гипертрофия (есть, нет);
  • состояние медиопателлярной складки – структура (изменена, не изменена), повреждение (есть, нет);
  • боковые связки – структура (изменена, не изменена), наличие/отсутствие диастаза сухожилий при проведении функционального теста;
  • суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей (ровные, неровные), костные разрастания (есть, нет), наличие дополнительных включений (есть, нет);
  • гиалиновый хрящ – контуры (ровные, неровные), толщина (истончен, в пределах нормы – до 2,5-3 мм);
  • мениски: наружный – форма (правильная, неправильная), структура (однородная, неоднородная), контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные), фрагментация (есть, нет), кальцинация (есть, нет), наличие жидкостного образования в паракапсулярной зоне (есть, нет); внутренний – аналогичным образом описываются форма, структура, контуры, наличие фрагментации, кальцинации, паракапсулярная зона;
  • наличие кисты Беккера в подколенной области (есть, нет).

Никогда в протоколе ультразвукового исследования суставов не должен использоваться термин «ширина суставной щели» ибо в суставах нет никакой щели(!). В рентгенологических протоколах есть такое понятие «рентгеновская суставная щель», которая представляет собой на рентгенограммах сумму толщины рентгенонегативной хрящевой ткани. В протоколах ультразвукового исследования должна указываться толщина хрящевой ткани. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

  1. А.Р.Зубарев, Н.А.Неменова « Ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата у взрослых и детей». М. М-Видар, 2006 год.
  2. Ю.МакНилл. «Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы». ВИДАР,2007 год.
  3. С.А. Рейнберг «Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов», в 2-х томах, Москва, «Медицина», 1961 год;
  4. В. Д. Деджо, С. А. Пономаренко, А. А. Могила, Л. А. Сысун. Харьковская медицинская академия последипломного образования. «Ультразвуковое исследование при дегенеративно-дистрофических и воспалительных заболеваниях коленного сустава». МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2’2008
  5. Н.А.Еськин,Л.А.Атабекова,С.Г.Бурков.Поликлиника N1 Медицинского центра Управления Делами Президента РФ, Москва, Россия. «Ультрасонография коленных суставов (методика и ультразвуковая анатомия)». Медицинский журнал “SonoAce-Ultrasound” N10, 2002 г.
  6. Зубарев А.В.Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. М., СТРОМ, 2002 г.,

Выпот в полости сустава (синовит). Характеризуется утолщением и отеком синовиальной оболочки. Первым признаком воспаления синовиальной оболочки является увеличение продукции синовиальной жидкости – суставной выпот. Выпот в полости сустава может наблюдаться при различных заболеваниях костно-мышечной системы: дегенеративных, травматических, воспалительных, опухолевых. Характер содержимого может быть установлен только после аспирации жидкости. При ультразвуковом исследовании жидкость в полости сустава различна по эхогенности. Так, при обычном синовите жидкость анэхогенная, при гемартрозе и липогемартрозе – неоднородная, гипоэхогенная, с эхогенными включениями (сгустки крови, дольки жира).

МРТ является методом для выявления синовита. Воспалительные изменения характеризуются утолщением оболочки и повышенным содержанием воды. Поэтому синовиальная оболочка выглядит как утолщенная гиперинтенсивная ткань на Т2 взвешенных изображениях или на изображениях, полученных при последовательности STIR.

Септический артрит. Характеризуется присутствием в полости сустава неоднородной жидкости, которая иногда делится на отдельные уровни. Отмечается также гипертрофия синовиальной оболочки. Этот признак возникает при ревматоидном артрите, воспалительном артрите, синовиальном хондроматозе и других заболеваниях. Неоценимую помощь ультразвуковое исследование оказывает при мониторинге лечения септических артритов.

Травматические повреждения менисков. Наиболее часто приходится сталкиваться с повреждениями менисков коленного сустава. При ультразвуковом исследовании линия разрыва мениска выглядит как гипоэхогенная полоса на фоне гиперэхогенного мениска). Режим тканевой гармоники улучшает визуализацию разрывов менисков за счет лучшей проработки эхоструктур. При трехмерной волюметрической реконструкции возможно получение сопоставимых с артроскопическими изображений повреждений менисков.

Изменения гиалинового хряща могут проявляться в трех видах: истончение, утолщение и обызвествление.

Дегенеративные изменения менисков. Часто наблюдается у пожилых пациентов. Мениск может иметь неоднородную структуру, пониженную эхогенность, выбухать над суставной поверхностью. На артроскопии данные изменения проявляются неоднородным выбуханием поверхности мениска с мукоидной дегенерацией.

Утолщение гиалинового хряща вследствие отека, является наиболее ранним признаком патологических изменений в суставе. Позднее поверхность хряща становится неровной и появляется истончение хряща. Сравнение толщины хряща с контрлатеральной стороной помогает в выявлении этих ранних изменений.

Истончение гиалинового хряща. В норме у пожилых людей гиалиновый хрящ истончается. Аналогичный процесс происходит при воспалительном синовите, септическом артрите. Дегенеративные изменения гиалинового хряща могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании в виде его локального истончения или изъязвления. Изменения гиалинового хряща сопровождаются также и изменениями костной ткани, суставная поверхность которой становится неровной.

Суставная мышь. Довольно часто встречающиеся различные включения в полости сустава или в синовиальной оболочке. Размеры могут варьировать от небольших включений до крупных.

Кисты менисков. Возникают в результате постоянной травматизации менисков. Выглядят в виде анэхогенного округлого образования в толще мениска. Чаще наблюдаются кисты наружного мениска. Позади кисты возникает эффект дистального усиления эхосигнала, что способствует лучшей визуализации верхушки мениска.

Остеофиты. Остеофиты первоначально появляются по краям сустава на границе гиалинового хряща и кортикального слоя кости. Они представляют собой хрящевые разрастания (хондрофиты), которые со временем подвергаются энхондральной оссификации и обнаруживаются на рентгеновских снимках как остеофиты. Мелкие краевые остеофиты являются обычной находкой у пожилых людей, так как являются механизмом стабилизации сустава. Крупные остеофиты рассматриваются как часть процесса остеоартрита.

Деформирующий артроз. Это дегенеративно-дистрофическое поражение сустава с нарушением формы сочленяющихся концов костей, сочленяющихся поверхностей, нарушением высоты и формы рентгенологической суставной щели. Гиподинамия, ожирение, гипоксия приводят к возникновению повышенной нагрузки на сустав и, как следствие, способствуют развитию деформирующего артроза. Первоначально, вследствие динамической нагрузки и раздражения, поражается суставной хрящ: он утолщается. Далее наступает дезорганизация и истончение гиалинового хряща, компенсаторно по краям появляются костно-хрящевые разрастания. Параллельно происходят изменения в костной ткани эпифиза, изменяется форма суставных концов сочленяющихся костей. Значительные изменения претерпевают суставная капсула, связки, синовиальная мембрана. Суставная капсула утолщается для стабилизации сустава. В синовиальной мембране образуются синовиальные выросты, иногда хрящевой плотности, которые отшнуровываясь, образуют внутрисуставные тела. Внутрисуставные связки утолщаются, разрыхляются, могут некротизироваться, срастаться с капсулой. Количество синовиальной жидкости на ранних стадиях увеличивается для повышения скольжения в суставе, а затем уменьшается, усугубляя дистрофический процесс. Постепенно развивается фиброз в виде внутрисуставных сращений, уплотнения параартикулярных тканей, что резко ограничивает подвижность в суставе.

Подагра. Заболевание, обусловленное нарушениями пуринового обмена, приводящее к повышению уровня мочевой кислоты в крови и отложению уратов в тканях. Наиболее яркие проявления подагры – острый артрит, который характеризуется внезапностью появления, локализацией в области плюснефаланговых суставов первых пальцев, ярко выраженной клиникой и быстрым наступлением ремиссии. Обострение острого артрита провоцируют: травма, алкоголь, жирная пища, психоэмоциональная нагрузка, применение мочегонных и др. Длительное течение подагры характеризуется развитием грануляционной ткани в виде паннуса, вызывающего деструкцию суставного хряща, субхондрального отдела кости и, в редких случаях, анкилоз сустава. При ультразвуковом исследовании вокруг сустава отмечается появление гипоэхогенной зоны, окруженной фиброзной капсулой. При УЗ-ангиографии в стадии обострения отмечается выраженная васкуляризация тканей.

В субхондральном отделе кости, где откладываются ураты, происходят вторичные изменения по типу микропереломов с образованием фиброзных и костных мозолей, развитием кист и остеосклероза. Значительно реже наблюдается внесуставная локализация: дерматит, теносиновит, бурсит, миозит. При переходе в хроническую стадию у больных постоянно возникают воспаления одного или нескольких суставов. В области пораженного сустава откладываются тофусы, в результате околосуставные ткани утолщаются, нарушается подвижность в суставе. Тофусы могут быть размерами от 2-3 мм до 2-3 см, в виде узловатых образований, располагающихся близко к поверхности кожи. При ультразвуковом исследовании они выглядят как округлые или овальные гипоэхогенные образования различных размеров в толще кожи и подкожной клетчатки. В связи с остеолизом наблюдается грубая деформация суставов. Поражение суставов асимметричное. ! Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. Сущность способа: фетальные хондроциты вводят в количестве 30-100·106 на нижнюю поверхность росткового слоя хряща. Введение осуществляют инъекционно после рассечения мягких тканей путем туннелирования кости. Способ позволяет восполнить дефекты суставного хряща, препятствует развитию и прогрессированию дистрофических процессов в суставах с хондральными дефектами путем органотипичного восстановления этих дефектов, обеспечивает создание условий для оптимизации репаративных процессов, повышение адгезии на поверхности дефекта. 1 з.п. ф-лы. Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии.

Повреждение суставного хряща различных (коленного, локтевого и т.п.) суставов является основной причиной развития деформирующего артроза. При деформирующем остеоартрозе повреждение суставного хряща имеет несколько стадий: при I-II стадиях меняется цвет, тургор, имеются поверхностные растрескивания. При III стадии суставной хрящ отсутствует вовсе.

Одной из актуальных проблем ортопедии является изыскание возможности использования различных трансплантантов для нормализации деструктивных изменений хряща и восстановление его дефектов. В последние 15-20 лет интерес к данной патологии возрос.

В настоящее время в клинической практике лечение дефектов суставных поверхностей осуществляется путем их замещения хрящевыми аллотрансплантатами или аутотрансплататами. Выращивание (моделирование) гиалинового хряща в организме больного для последующего замещения дефектов суставных поверхностей почти не осуществляется.

В клинической практике используют и способы, включающие комбинации ауто- и аллотрансплантов, при этом аутотрансплантаты берут из наиболее благоприятных мест для взятия трансплантатов (например, медиальный мыщелок бедра периферической части паттеллофеморального сустава) (пат. РФ №2224476).

Однако при аллотрансплантатации пересаживается нежизнеспособный чужеродный хрящ, а при аутотрансплататации наносится существенный безвозвратный ущерб другому суставу больного, что является основным препятствием для применения способов в клинике.

Известен способ лечения повреждений суставного хряща, заключающийся в артроскопическом удалении внутрисуставных тел, промывании сустава 2-3 литрами жидкости, туннелизации субходральной кости при полнослойных дефектах и сглаживании поверхностей при частичных дефектах с последующей разгрузкой сустава в течение 1,5-2 месяцев и одновременным проведением комплекса противовоспалительной и хондропротективной терапии (Тезисы докладов IV съезда травматологов и ортопедов России, Нижний Новгород, 1997 г., с.489).

Недостатком способа является, прежде всего, его малая эффективность, так как сглаживание суставных поверхностей при частичных дефектах приводит к нарушению их конгруэнтности, что повышает нагрузку на хрящи и ускоряет развитие деформирующего артроза. Замещение дефекта хряща суставной поверхности кости осуществляется грубоволокнистой соединительной тканью с участками волокнистого хряща, которая функционально не может заместить гиалиновый хрящ.

В настоящее время установлена возможность восстановления гиалинового хряща суставной поверхности диаметром до 5 мм самостоятельно. Восстановление суставного гиалинового хряща диаметром более 5 мм самостоятельно невозможно

Известен способ восстановления суставного хряща путем покрытия суставной поверхности трансплантантом из реберного хряща. При этом на вновь образованную поверхность свободно укладывают хрящевые пластинки и создают с помощью шарнирно-дистракционного аппарата диастаз между суставными поверхностями 0,5-0,7 мм (авт. св. СССР №1090362).

Недостатком способа является то, что при заборе трансплантата наносится дополнительная травма, трансплантируемый реберный хрящ, хоть и является гиалиновым, однако имеет особенности, отличающие его от суставного, что, несомненно, ухудшает возможности органотипичности при восполнении хондральных дефектов.

Для восстановления дефектов хряща вводят параатикулярно гидрокортизон и внутрисуставно – препараты гиалуровой кислоты (авт. св. СССР №770479). Способ не нашел своего применения в клиниках из-за необходимости создания полного дефекта, т.е. обязательное разрушение субхондральной костной пластинки при опиливании суставных поверхностей, что связано с нанесением дополнительной травмы и приводит к нарушению естественной изолированности сустава от костномозговой полости, последующим прорастанием сосудов и связанным с этим осложнением.

Известно использование при восстановлении поврежденных тканей, выращенных in vitro клеток из здоровых тканей или органов. Такие клетки способны сохранять при соответствующих условиях культивирования свои физиологические функции. Известно, что только несколько типов клеток нормальных тканей успешно размножаются in vitro; в основном это клетки, происходящие из соединительных тканей. К их числу относятся фибробласты, миобласты, клетки эндотелия, выстилающие камеры сердца, лимфатические и кровеносные сосуды, а также мезотелиальные клетки, выстилающие брюшную и плевральную полости.

Для восстановления хряща можно использовать клеточную культуру, которую содержит штамм диплоидных клеток легкого эмбриона человека, например штамм ЛЭЧ-4(81, разработанный Екатеринбурским НИИ вирусных инфекций (авт. св. СССР №1147748). Препарат на его основе выпускается в виде монослойной культуры в виде взвеси для немедленного использования и в виде клеток на синтетической подложке типа Фолидерм, Биоколл, Полипор и т.п.

Известен способ восстановления гиалинового хряща суставов путем введения в сустав с дефектом гиалинового хряща взвеси аутологичных костномозговых стромальных клеток-предшественников, выращенных in vitro, которые относятся к мезенхимальным стволовым клеткам (пат. РФ №2142285).

Наиболее близким способом к заявляемому техническому решению является способ регенерации суставного хряща, включающий внутрисуставное введение фетальных хондроцитов (пат. №2195940). Хондроциты вводят через сустав, нарушая хрящевую ткань. Способ используют при переломах с нарушением хряща, при этом клетки подаются в сустав через зону дефекта. Осуществляется восстановление только центральной части гиалинового хряща, не затрагивая краевой части хряща.

Задача данного изобретения состоит в восполнении дефектов суставного хряща, препятствии развития и прогрессирования дистрофических процессов в суставах с хондральными дефектами путем органотипичного восстановления этих дефектов, создании условий для оптимизации репаративных процессов, снижение травматичности в процессе операции, повышение адгезии на поверхности дефекта.

Поставленная задача достигается тем, что восстановление целостности гиалинового хряща сустава осуществляется путем введения фетальных хондроцитов на нижнюю поверхность росткового слоя хряща, введение осуществляют инъекционно после расчленения мягких тканей путем туннелирования кости, фетальные хондроциты вводят в количестве 30-100·106.

Краевая часть суставного хряща питается за счет сосудов, исходящих из кости, центральная часть хряща – за счет внутрисуставной жидкости. В заявляемом способе питание осуществляется краевой части хряща, т.е. регенерация ткани происходит за счет деления краевых клеток хряща от краев к центру в отличие от прототипа, в котором восстановление осуществляется только центральной части хряща, не затрагивая краевой части хряща.

Заявляемый способ возможно использовать при различных патологиях хряща, например при артрозе, где нет нарушения анатомической целостности хряща, а есть его истончение. Восполнение дефектов суставного хряща в заявляемом способе осуществляется в полном объеме. Использование способа препятствует развитию дистрофических процессов в суставах с хондральными дефектами путем органотипичного восстановления этих дефектов, создает условие для оптимизации репаративных процессов, снижает травматичность в процессе операции, повышает адгезию на поверхности дефекта.

За время регенерации отслоенный хрящ увеличивается в размере, так как не испытывает нагрузки, получает достаточное питание вследствие диффузии питательных веществ из синовильной жидкости, что позволяет осуществить полное замещение дефекта. Микроскопические исследования показали, что дефект замещался истинно гиалиновым хрящом.

Способ осуществляется следующим образом.

Проводят расчленение мягких тканей в области коленного сустава. Выполняют туннелирование кости под контролем электронно-оптического преобразователя к месту повреждения хряща до нижнего поверхностного росткового слоя хряща. Затем инъекционно в данный слой вводят фетальные хондроциты в количестве 30-100·106. Убранная в момент туннелирования кость возвращается в канал, рана ушивается. После операции производится амбулаторное наблюдение: с помощью магнитно-резонансной томографии и ренгенографии изучается степень восстановления хряща. Заметное улучшение отмечается в срок от 6 до 12 месяцев после операции.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет решить задачу биологического восстановления хрящей при лечении наиболее тяжелых и часто встречающихся повреждений и заболеваний суставов.

1. Способ восстановления целостности гиалинового хряща сустава путем введения внутрь сустава фетальных хондроцитов, отличающийся тем, что фетальные хондроциты вводят на нижнюю поверхность росткового слоя хряща, введение осуществляют инъекционно после расчленения мягких тканей путем туннелирования кости.

2. Способ восстановления целостности гиалинового хряща сустава по п. 1, отличающийся тем, что фетальные хондроциты вводят в количестве 30÷100·106.

За смягчение трения костей сустава отвечает гиалиновый хрящ, покрывающий суставные поверхности всех без исключения суставов, если речь идет о здоровых людях. Однако этот хрящ обладает способностью изнашиваться, истощаться, подвергаться изменениям, в частности, дегенеративно-дистрофическим. Происходит это вследствие определенных заболеваний или с возрастом, и этот процесс ложится в основу развития такого заболевания, как остеоартроз. Патологические изменения при гонартрозе Деформирующему артрозу колена, то есть гонартрозу, чаще подвержены пожилые люди, но это заболевание постепенно молодеет. Проявляется оно истощением хряща, который становится ненормально тонким и неровным. Изменения эти провоцируют нарушение суставной функции, такой, какой она должна быть в норме, а человеку об этом «сигнализируют» боль и дискомфорт в суставе. Неблагоприятно сказывается на состоянии хрящей (в особенной степени) ожирение, что вполне объяснимо повышенной нагрузкой на суставы. Норма гиалинового хряща имеет толщину два-три миллиметра, что можно обнаружить на УЗИ сустава колена (при этом он четкий, ровный). Если наблюдается сокращение толщины, то есть отклонение от нормы – меньше двух миллиметров, констатируется дегенеративно-дистрофический процесс (при этом хрящ неоднородный, неровный). Для более поздних стадий остеоартроза характерно появление неровностей суставных поверхностей костей, на УЗИ можно видеть частички хряща в полости сустава. Бывают случаи, когда хрящ отслаивается от костной поверхности, и это очень коварная патология, поскольку на УЗИ она не обнаруживается, а диагностировать такие изменения можно только на артроскопии коленного сустава. В настоящее время своевременное выявление и адекватное лечение гонартроза считается первоочередной задачей ортопедов.

Мениски коленного сустава

Они также подвержены дегенерации и дистрофии. Если говорить о норме, то мениск по форме треугольный, четкий с ровными контурами. В случае «размытия» контура, появления неровностей и неоднородности структуры, можно говорить о дегенерации менисков (возможно выявление кальцинитов). Следствием этих процессов становится возникновение в менисках дефектов. Чаще всего дегенерации подвержен медиальный мениск, а уже потом латеральный. Крайне сложно различать дегенерацию менисков от травм, особенно это и без того сложное дифференцирование усложняется, если на момент травмы коленного сустава в нем уже присутствовали дегенеративные изменения. А потому, установить достоверный диагноз подчас можно исключительно после МРТ или артроскопии. О нормальной жизнедеятельности человек с таким диагнозом может забыть, по крайней мере, до того момента, пока не будет произведено соответствующее лечение.

Артроскопия коленного сустава Асептический некроз внутреннего мыщелка бедра