Подтаранный артроэрез: операция

Оглавление [Показать]

Операция подтаранного артроэреза (в иностранной литературе именуемый как Arthroereisis или Arthroisis) направлена на ограничение избыточных движений в подтаранном синусе. Достигается путем установки имплантата в подтаранный синус (полость между таранной и пяточной костью), который позволяет устранить чрезмерное межосевое смещение между таранной и пяточной кости.

Повышенная эластичность стопы Эластичное плоскостопие является распространенным заболеванием, в литературе описано как чрезмерная пронация стопы – при нагрузке массой тела происходит смещение таранной кости медиально и кпереди. По происхождению этот тип

плоскостопия

может быть как врожденным, так и приобретенным в более зрелом возрасте, в следствие дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы, которая, в свою очередь, может быть следствием ранее перенесенной травмы, постоянного чрезмерного растяжения, или воспалительных заболеваний.

Симптомами являются тупые, ноющие и пульсирующие, схваткообразные боли, которые у детей могут быть приняты за болезнь роста. Дополнительными симптомами могут служить отсутствие желания заниматься на уроках физкультуры или ходить пешком большие расстояния. Консервативными методами лечения являются ношение ортопедической обуви, индивидуальных стелек и выполнение упражнений, направленные на укрепление мышц стопы.

Подтаранный артроэрез, как эффективная методика, известна более 50 лет. В качества имплантатов применялись фиксаторы различной конструкции и отличающиеся методикой установки. Установка имплантата может быть выполнена изолированно, хотя, у некоторых пациентов для устранения смежных деформаций, требуется выполнение дополнительные хирургических вмешательств как на костях, так и на мягких тканях.

Титановый имплантат Биодеградируемый имплантат

(рассасывающийся)

До операции После операции

Как по внешним признакам выявить показания к операции?

Если с возрастом, на фоне консервативного лечения, состояние стоп не улучшается, а тем более ухудшается, проконсультируйтесь с ортопедом. Врач порекомендует операцию для коррекции плоскостопия, это поможет устранить боль Коррекция даст возможность жить более активно, улучшит качество жизни и позволит в будущем избежать более сложную операцию.

Важный вопрос: необходимо ли удалять имплантат?

Имплантаты не обязательно должны быть удалены. Однако, у некоторых пациентов могут длительно сохраняться боли, что и может послужить причиной для удаления имплантата.

Сколько времени понадобится для восстановления после операции?

Если выполняется изолированная установка имлантата, то в этом случае время восстановления зависит от выраженности патологии, в промежутке от двух до четырех недель. Если помимо установки имплантата будут выполнены другие операции, например удлинение ахиллова сухожилия, время восстановления может быть более длительным.

Введение. Подтаранный артроэрез (arthroereisis – от греч. «artros» и «ereido» – укреплять, подпирать суставы) – относительно современная методика хирургической коррекции «статических» деформаций стоп. Основная задача ее состоит в том, чтобы воспрепятствовать смещению таранной кости относительно пяточной и исправить вальгусную деформацию заднего отдела стопы. Впервые Chambers предложил внесуставной подтаранный артроэрез в 1946 году, используя для этого костный трансплантат. В исходной методике, предложенной Grice для артродеза с целью коррекции вальгусной деформации при плоскостопии паралитического происхождения, использовали костный аутотрансплантат из костей голени больного. Подтаранный артроэрез стал популярным в США, когда Subotnick описал внедрение силиконового имплантата конусной формы в пространство sinus tarsi. В 1976 году Smith описал помещение полиэтиленового блока (STA-PEG) в подтаранный синус. Позже Lundeen модифицировал дорсальную часть имплантата для более выраженной коррекции. В 1985 году Giannini опубликовал свои первые результаты с растягивающимся эндортезом, изготовленным из полиэтилена и металлического винта. Vogler разделил подтаранные имплантаты в соответствии с их биомеханическими свойствами на три группы: изменяющие ось эндортезы, импактируемые напрямую имплантаты и эндортезы с самоблокирующимся краем. В своей работе мы представили первые результаты подтаранного артроэреза с использованием эндортеза с самоблокирующимся краем Kalix®II при хирургическом лечении плоскостопия у взрослых со II стадией дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы (СЗББМ) по классификации Johnson и Storm .

Материал и методы.

Мы включили 18 пациентов со II стадией дисфункции сухожилия задней большеберцовой мышцы по Johnson и Storm (см.табл.), которые прошли хирургическое лечение с ноября 2007 года по август 2009 года. Им было произведено 20 операций. Из 18 пациентов, перенесших операции, было 17 женщин и 1 мужчина.

Таблица. Стадии дисфункции СЗББМ по Johnson и Storm (1989г)

Критерии оценки

I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

Морфология СЗББМ

тендовагинит, тендосиновит

Удлинении и дегенеративное изменение

Удлинение и дегенеративное изменение

Деформация

нет

Эластичная (подгибающая) стопа. Обратимая вальгусная деформация. Имеется небольшая пронация пятки

Фиксированная необратимая плосковальгусная деформация

Фиксированная необратимая плосковальгусная деформация стоп

Боль

По внутренней поверхности

По внутренней или по наружной поверхности или с двух сторон

Проба на носках

Легкая слабость, задний отдел стопы стабилен

Заметная слабость, отсутствие и легкая инверсия заднего отдела

Невозможно выполнить пробу. Отсутствие инверсии заднего отдела

Симптом «подглядываю

щих пальцев

Отрицательный

Положительный

выраженный

Вальгусная деформация

и артроз голеностопного сустава

нет

да

Средний возраст составил 35,8 лет (от 25 до 62 лет). В 10 случаях оперировали правую стопу, а в 10 случаях – левую.

Пациенты в основном жаловались на болезненные ощущения в области внутреннего продольного свода, дискомфорт, утомляемость и нестабильность в стопе. У 14 пациентов патология сочеталась с поперечной распластанностью стопы, с вальгусным отклонением I-го пальца, молоткообразными деформациями II-IV пальцев и варусным отклонением V пальца. Четверо пациентов проблем с передним отделом стопы не имели.

Основным методом диагностики был клинический. Использовались следующие диаг-ностические тесты: пробы с подъемом на носки на одной и обеох ногах (рис.1а,1б), симптом «подглядывающих» пальцев (рис.1в), проба с выявлением гиперпронации. Полученные результаты, позволяют судить о состоянии СЗББМ.

Рентгенологический метод использовался в качестве подтверждающего и определял вид продольного плоскостопия. Выполнялись рентгенограммы обеих стоп в дорсоплантар-ной и латеральной проекциях в положении стоя. По рентгенограммам измерялись следующее показатели: угол продольного свода стопы, угол наклона пяточной кости, таран-но-I-плюсневый угол (ТПлУ), таранно-пяточный угол (ТПУ), кубовидно-пяточный угол (КПУ) и высота свода. Также проводилась рентгенометрия переднего отдела стопы если имелось поперечное плоскостопие. Для выявления распределения нагрузки на стопу использовалась плантография. Всех больных оценивали перед операцией по шкале Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) .

Хирургическая техника. Больного укладывают в положение на спине. На нижнюю треть бедра накладывается сдавливающий жгут. По наружной поверхности стопы производится продольный разрез чуть кпереди от латеральной лодыжки над sinus tarsi. Через sinus tarsi вводится рычаг Viladot под шейку таранной кости (рис. 2). После этого проводят супинацию заднего отдела стопы (с помощью рычага) и пронацию передней части стопы (рис. 3). Эта операция предназначена для того, чтобы поднять головку таранной кости и устранить пронацию пятки.


Рисунок 2. Рычаг Viladot, введенный в sinus tarsi	Рисунок 3. Супинация заднего отдела стопы с помощью рычага.

Требующийся размер эндортеза определяется интраоперационно методом проб. Мы рекомендуем устанавливать имплантат на размер меньше, чем самый большой, который помешается в подтаранный синус.

С конца 2007 года в качестве эндортеза мы использовали модель Kalix® II (Newdeal SA, Vienne, France), представляющий собой металлический конус, покрытый высокомолеку-лярным полиэтиленом (рис. 4,5). Аналогичный материал используется при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Диаметр имплантата соответствует маркировке, обозначаемой цифрами: № 9,10,11,12, 13,14,15,16,17.


Рисунок 4. Эндортез Kalix®II	Рисунок 5. Эндортез Kalix®II, установленный в sinus tarsi

Вторым этапом выполняется устранение дисфункции СЗББМ. Кожный разрез – вдоль линии, проходящей на 1см ниже медиальной лодыжки к ладьевидной кости. Влагалище су-хожилия вскрывается продольно, выполняется ревизия сухожилия. После этого производится пластика сухожилия.

Рисунок 6. Рентгенограмма после операции, боковая проекция

Техника восстановления зависит от типа и локализации поражения. Если наблюдается тендинит СЗББМ, то выполняется его рассечение. Если выявлена гипотония сухожилия без макроскопической дегенерации, то накладывается гофрирующий шов. Наконец, если имеются дистрофические изменения СЗББМ вплоть до его разрыва, то последовательно производят транспозицию сухожилия flexor digitorum longus (FDL) на ладьевидную кость, трансоссальное подшивание СЗББМ к ладьевидной кости, сшивание СЗББМ и сухожилия FDL бок-в-бок. После завершения сухожильного этапа операции имплантируют эндортез и послойно ушивают рану. При наличии ограничения тыльной флексии оно устраняется удлинением ахиллового сухожилия несколькими чрескожными разрезами. В случаях, когда проводят транспозицию сухожилия FDL, накладывают заднюю гипсовую лонгету от верхней трети голени до пальцев на срок 4-5 недель. В случаях изолированного выполнения подтаранного артроэреза гипсовая иммобилизация не используется, а полная нагрузка – дается на 5 сутки. Если параллельно выполняетая хирургическая коррекция переднего отдела стопы, то рекомендуется ходьба в ботинках Barouk. Швы, как правило, снимаются через 10-12 дней после операции. Через 6-7 недель после спадения отеков рекомендуется ношение индивидуальной ортопедической стельки.

Результаты.

В соответствии с типом дисфункции СЗББМ нами использовались: иссечение синовиального влагалища сухожилия – в 4 случаях, наложение гофрирующего шва сухожилия – в 4 случаях, трансоссальное подшивание сухожилия задней большеберцовой мышцы с переносом сухожилия FDL на ладьевидную кость – в 10 случаях. В 2 случаях операции на сухожилиях не проводились. Имплантированные эндортезы: №10 – в пяти случаях, №11 – в восьми случаях, №12 – в пяти случаях, №13 – в одном случае и №14 – в одном случае. Чрескожное удлинение ахиллова сухожилия было проведено у 10 больных.

Средний срок последующего наблюдения для 18 больных составил 10,31 месяца (в ин-тервале 5-18 месяцев).

Баллы оценивались по шкале AOFAS, и существенно улучшились от значения в 47,2 до операции, до среднего значения 79,0 при последующем обследовании. Если провести анализ различных параметров, оцениваемых по этой шкале, можно заключить, что в среднем улучшение по болям произошло от 16,3 до 30,0, улучшение функций стопы и пятки при среднем значении до операции 28,7 достигло после операции величины 41,6, а правильное положение изменилось от среднего значения 2,6 до величины 8,4 при последующем обследовании (рис. 7,8). Рентгеновские снимки показали среднее уменьшение угла продольного свода в 14,3о и среднее уменьшение угла отклонения ТС между таранной и пяточной костью на 8о.

В первые 2 месяца у 50% пациентов отмечались небольшой дискомфорт, болезненность, а иногда и отечность в проекции sinus tarsi. Это – так называемое время «биомеханической адаптации» к измененной архитектуре стопы. У одной пациентки в связи с болевым синдромом пришлось удалить эндортез через 11 месяцев. Подробное изучение этого случая позволяет предположить, что боли были связанны с использованием слишком большого размера эндортеза. Избыточную коррекцию можно увидеть на операционном столе, когда после установки пробного имплантата появляется резкое ограничение движений в подтаранном суставе, и клинически проявляется варусной деформацией заднего отдела стопы после операции.

При последующем обследовании отличные результаты выявлены у 8 человек. У восьми пациентов были хорошие и удовлетворительные результаты. У одного пациента в связи с постоянными умеренными болями после операции через 3 месяца проведена замена эндортеза с 14 размера на 12. Через 5 дней болевой синдром стих.

Первым двум пациентам подтаранный артроэрез выполнялся сначала на одной стопе, затем через 11-12 месяцев – на другой. После освоения методики при наличии показаний операции проводились сразу с двух сторон.

Обсуждение.

Если плоскостопие вызвано дисфункцией СЗББМ , то изменение положения таранной кости и гиперпронация в подтаранном суставе появляются при жиз-ни. В этих случаях действительно появляется возможность исправить данную деформацию стопы, а именно – вернуть таранную кость обратно в правильное положение. Противо-показанием для подтаранного артроэреза в этих случаев является наличие дегенеративных изменений.

Для стадии I характерны тендиниты и теносиновиты, но без деформации заднего отдела стопы. В этом случае рекомендуется применять консервативное лечение , а в случаях отсутствия эффекта следует провести тенолиз с иссечением синовиального влагалища сухожилия . На стадии II имеются более выраженные морфо-функциональные изменения СЗББМ, чем на стадии I. Деформация заднего отдела в этом случае устранима, а для коррекции предложено множество различных методик, которые на сегодняшний чаще применяют для лечения такого типа поражения сухожилия (тенолиз с иссечением синовиального влагалищного сухожилия или без него, транспозиции (перенос) сухожилия FDL на ладьевидную кость) . Для стадии III характерна тяжелая и неустранимая де-формация заднего отдела, требующая артродеза таранно-ладьевидного сустава , подта-ранного артродеза или тройного артродеза с удлинением ахиллова сухожилия или без него .

Подтаранный артроэрез с помощью имплантации эндортеза в sinus tarsi являет собой альтернативу вышеуказанным операциям на костях. Для более точной подборки размера эндортеза, необходимо устанавливать его после выполнения сухожильной пластики, что очень важно, так как, препятствуя смещению таранной кости относительно пяточной, он снимает натяжение на восстановленное сухожилие. Действуя в качестве подпорки или механической опоры в периоде реабилитации, в дальнейшем он может быть удален, когда дисфункция будет устранена. В нашем исследовании в двух случаях возникла необходимость в удалении эндортеза без потери коррекции или рецидива ощущения боли в области внутреннего свода стопы. При детальном осмотре признаков механического износа полиэтиленового каркаса у этих имплантатов не отмечалось.

Мы действительно наблюдали некоторую потерю подвижности подтаранного соединения, но это не влияло в итоге на функцию стопы. Восемь больных жаловались на некоторую неловкость при хождении по неровной поверхности.

Несмотря на малый размер выборки и относительно короткий период наблюдения, более углубленный анализ данных, полученных при обследовании больных, позволяет высказать некоторые соображения. Нет точной связи между максимальным увеличением баллов по AOFAS с наибольшей коррекцией по рентгенограммам. Это расхождение клинических и рентгенографических данных позволяет предполагать, что не столь важно устанавливать нормальные углы на рентгенограмме, чтобы получить наилучшие результаты для больного. Вероятно, достаточно заблокировать смещение таранной кости относительно пяточной.

Выводы.

Согласно проведенным исследованиям подтаранный артроэрез, как метод кор-рекции плоскостопия, вызванного дисфункцией СЗББМ, является достаточно эффективным. Сочетание его с пластикой сухожилий обеспечивает полноценную реконструк-цию на данном этапе развития деформации. По нашему мнению, подтаранный артроэрез при сложных деформациях может быть использован как дополнение к корригирующей остеотомии пяточной кости и артродезам суставов заднего отдела стопы.

Литература

Chambers E.F. An operation for the correction of flexible flat feet of adolescents. West J Surg Obstet Gynecol 1946; 54.
Crates J.M., Richardson E.G. Treatment of stage I posterior tibial tendon dysfunction with medial soft tissue procedures. Clin. Orthop. 1999;.365: 46-49.
Fortin .PT., Wailing A.K. Triple arthrodesis. Clin. Orthop. 1999; 365: 91-99.
Giannini S., Girolami M., Ceccarrelli F. The surgical treatment of infantile flatfoot. A new expanding endoorthotic implant. Itat. J. Orthop. Traumatol. 1985; 1: 315-322.
Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of subastragalar joint for correction of paralytic feet in children. JBJS 1952; 34A: 927.
Harper M.G. Talonavicular arthrodesis for the acquired flatfoot in the adult. Clin. Orthop. 1999; 365: 65-68.
Johnson K.A., Strom D.E. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin. Orthop. 1989; 239:196-206.
Kitaoka H.B., Alexander I.J, Adelaar R.S. el al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle 1994; 15: 349-353.
Lundeen R. The Smith Sta-peg Operation for Hypermoble Pes Planovalgus in Children. JAPMA 1985; 75: 4.
Mann, RA; Thompson, FM: Rupture of the posterior tibial tendon causing flatfoot. Surgical treatment. J. Bone Joint Surg. 1985; 67-A: 556-561.
Myerson, MS: Instructional course lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. Adult acquired flat foot deformity. Treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. J. Bone Joint Surg. 1996; 78-A:780~792.
Smith PA, Millar EA. STA-peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy. Clin Pod Med Surg 2000; 17(3): 459-469.
Stephens H.M., Walling A.K., Solmen J.D., Tankson C.J. Subtalar repositbna! arthrodesis for adult acquired flatfoot. Ciin, Orthop. 1999; 365: 69-73.
Subotnick S.I. The subtalar joint lateral extra-articular arthroereisis: a preliminary report. J Am Podiatry Assoc 1974; 64:701-709.
Pomeroy G., Pike R., Seals T., Manoli A. Adquired flatfoot in adults due to dysfunction of the posterior tibial tendon. J. Bone Joint Surg. 1999; 81 -A: 1173-1182.
Vogler H. Subtalar joint blocking operations for pathological pronation syndromes. In McGlamry Ed, ed. Comprehensive textbook of foot surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1987; 4: 153-155.
Wapner K.L., Chao W. Neooperative treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Clin. Orthop. 1999; 365: 39-45.

Плоскостопие в той или иной степени проявления можно встретить, по данным разных источников, у 50–65% населения Росcии . Безусловно, это достаточно большое количество пациентов, которым необходима профилактика или уже непосредственное лечение. Плоскостопие – это сложная комплексная деформация стоп, которая обычно обнаруживается в детском или подростковом возрасте и достаточно часто не сопровождается болями или дискомфортом. Чаще всего родители, обеспокоенные наличием плоскостопия у ребенка, обращаются к детскому ортопеду, который рекомендует носить стельки или специальную ортопедическую обувь, делать упражнения, массаж. Обычно среднестатистический российский ребенок носит стельки 1–2 сезона, делает несколько попыток каждый день заниматься упражнениями, особо исполнительным родителям удается провести несколько сеансов массажа, и, как правило, борьба с плоскостопием на этом заканчивается. Если речь идет о подростках, эти меры особенно теряют актуальность, когда нет клинических проявлений в виде усталости или жжения в стопах.

Плоскостопие – это та деформация, которая не фиксируется без надлежащего постоянного лечения и медленно, но верно прогрессирует. И к определенному возрасту, чаще от 18 до 35 лет, оно начинает давать о себе знать. Тогда пациент вновь обращается к ортопеду, который дает ему те же самые рекомендации. Более сознательные пациенты прислушиваются к этим рекомендациям и добиваются уменьшения болей и дискомфорта. Но чаще в результате банальной лени пациенты через некоторое время снова возвращаются к своим проблемам.

Надо сказать, что плоскостопие с появлением дискомфорта, болей, ощущения жжения после долгой ходьбы может оказаться сильным ограничивающим фактором. Люди, страдающие этим недугом, перестают много ходить, предпочитая пешим прогулкам автотранспорт, отказываясь от походов и экскурсий. В целом это можно рассматривать как небольшое, но все же ухудшение качества жизни. Негативную роль в развитии плоскостопия играет ношение модельной неудобной обуви. А если к этому добавляется эпидемия цивилизации – ожирение, которое также с годами медленно, но верно прогрессирует у многих жителей города, то избыточный вес с плоскостопием начинают опосредованно усиливать друг друга, ограничивая человека в его физических возможностях .

Анализируя анамнезы жизни пациентов, часто приходится сталкиваться с тем, что плоскостопие встречается у большинства или у всех членов семьи пациента. Но надо сказать, что оно не передается по наследству. Генотипически может передаваться особенность строения соединительной ткани, а формирование плоскостопия определяется фенотипически, например ношением модельной обуви. В доказательство генотипических свойств соединительной ткани можно привести тот факт, что у пациентов с плоскостопием часто можно обнаружить триаду в виде той или иной степени плоскостопия или деформации стопы, пупочную или паховую грыжу и варикозную болезнь в виде варикозного расширения вен нижних конечностей, варикоцеле (у мужчин) или сосудистых «звездочек». В доказательство фенотипического развития плоскостопия при ношении городскими жителями повседневной обуви можно представить исследование ученых, изучавших походку масаев, которые не пользуются обувью. Данные исследования были потрясающими – плоскостопия не выявлено ни у одного члена племени масаев .

Особенностью развития плоскостопия и причиной опущения продольного свода стопы является супинация пяточной кости, т. е. ее поворот наружу относительно таранной кости. Таким образом, стопа начинает заваливаться к срединной линии тела. В запущенных стадиях заболевания отросток ладьевидной кости «касается» пола. На рисунке 1 видно, что отросток ладьевидной кости, который располагается ниже и немного кпереди от лодыжки, находится на расстоянии 1 см от поверхности пола.

Одним из наиболее удачных решений проблемы плоскостопия является малоинвазивное вмешательство – внесуставной подтаранный артроэрез. Эта методика хирургической коррекции деформации стопы позволяет быстро поднять «просевший» свод стопы и не так травматична, как остеотомия пяточной кости, требующая длительной реабилитации.

Суть операции очень проста: установка конусовидной конструкции в sinus tarsi (пазуха предплюсны), чаще встречающийся в специальной литературе как пяточно-таранный или подтаранный синус. Установка такого имплантата предотвращает пронационную ротацию пяточной кости вокруг таранной. При этом достигается достаточная супинация, позволяющая значительно поднять свод стопы.

История применения этого метода началась с Chambers, который в 1946 г. предложил подобную операцию, используя для этого костный трансплантат. Также Grice для артродеза пяточно-таранного сустава с коррекцией вальгусной деформации при плоскостопии паралитического происхождения использовал костный аутотрансплантат из костей голени пациента. Чаще использовался аутотрансплантат малоберцовой кости. Хирургической хитростью такой техники являлось то, что забор аутотрансплантата осуществлялся поднадкостнично. Сохранившуюся надкостницу сшивали, и в зоне дефекта через некоторое время появлялась полноценная кость. Неудобство техники заключалось в том, что приходилось подбирать размер аутокости к диаметру таранного синуса, при этом нужно было стремиться к одинаковому размеру трансплантатов на обеих стопах. Одним из осложнений методики была миграция трансплантата, поэтому его приходилось дополнительно фиксировать спицей. Подтаранный артроэрез приобрел большую популярность в США, когда Subotnick описал внедрение конусовидного силиконового имплантата в sinus tarsi. В 1976 г. Smith описал метод импакции полиэтиленового блока в подтаранный синус. Позднее Lundeen видоизменил внешнюю часть блока для достижения лучшей коррекции. Современные ортопеды чаще используют имплантаты конусовидной или пирамидальной формы, изготовленные из сплавов титана (рис. 2). Некоторые производители покрывают имплантат полиэтиленовой прослойкой для смягчения нагрузки на кость.

Хирургическая техника проста в исполнении. Пациента укладывают в положение на спине. На нижнюю треть голени накладывается сдавливающий жгут. По наружной поверхности стопы производится продольный разрез чуть кпереди от латеральной лодыжки в проекции sinus tarsi. Специальными примерочными расширителями подбирается необходимый размер эндортеза. Затем проводится сама установка имплантата на глубину примерно 1,5 см от края пяточной кости . Это оптимальное расстояние, позволяющее достичь необходимой коррекции и не провалиться в синус.

Данную методику мы применяли у 57 пациентов, оперированных в период с 2011 по 2014 гг., из них 49 женщин в возрасте от 18 до 43 лет и 8 мужчин в возрасте от 27 до 38 лет. Из 49 пациенток 5 были оперированы (двусторонняя операция – артроэрез) по поводу исключительно продольного плоскостопия, остальные 44 были оперированы по поводу и продольного плоскостопия, и деформации переднего отдела стопы – hallux valgus. Среди 8 мужчин все были оперированы исключительно по поводу продольного плоскостопия. Операции проводились под спинномозговой анестезией. В случае комбинированной операции на переднем и заднем отделах пациент находился в стационаре 2 сут, в случае двустороннего артроэреза – 0,5–1 сут. В раннем послеоперационном периоде применялась стандартная схема медикаментозного сопровождения: антибактериальная, противовоспалительная и анальгетическая терапия, предпочтение мы отдавали препарату лорноксикам (Ксефокам®).

Послеоперационное наблюдение показало, что большинство пациентов оценили результат как отличный: 54 пациента отметили, что болевой синдром в стопах не беспокоит, ограничений в физической активности не имеется. 3 оставшихся пациента также отметили отсутствие болевого синдрома и дискомфорта, который присутствовал до операции, но имелся дискомфорт в виде ноющей боли в конце дня при длительных нагрузках в области подтаранного синуса. Интересно было отметить, что все 3 пациента были женщины до 22 лет, которым через 1–1,5 года имплантаты были удалены, болевой синдром не отмечался, возврат деформации составил 20% по рентгенологическим данным. Пациентки взяты на контрольное наблюдение.

Через 1–1,5 года после установки имплантатов большинство пациентов отмечало, что произошли изменения в походке и уменьшение или исчезновение дискомфорта, связанного с болями в поясничной области. Это очередной раз подтверждает зависимость статических и динамических дисфункций позвоночника от степени выраженности плоскостопия.

Клинические результаты после проведения подтаранного артроэреза представлены на рисунках 3–6.

Малоинвазивность метода, при котором хирург не проводит агрессивных вмешательств, является значимым преимуществом, которое позволяет сильно сократить число койко-дней, а также реабилитационный период. Для уменьшения болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде мы использовали лорноксикам в 2-х формах выпуска: Ксефокам® лиофилизат 8 мг во флаконе для приготовления раствора для в/в и в/м введения и быстровысвобождаемую таблетированную форму Ксефокам® рапид 8 мг по рекомендуемой схеме, которая позволяет достичь наиболее адекватного анальгетического эффекта при малоинвазивных операциях . Схема применения препарата была следующей. В случае комбинированной операции на переднем и заднем отделах стоп в период 2-дневного пребывания в стационаре проводилось в/в введение препарата Ксефокам®, суточная доза зависела от выраженности болевого синдрома . Нужно отметить, что в 1-е сут после операции дополнительное введение наркотических анальгетиков ни одному пациенту не потребовалось. Далее пациент выписывался с рекомендациями приема быстровысвобождаемой таблетированной формы Ксефокам® рапид по 8 мг при болях. Фармакокинетика препарата Ксефокам® рапид сопоставима с лекарственной формой для в/м введения. Время начала его обезболивающего действия сокращается до 10–15 мин. Этот успех достигнут благодаря уникальному строению таблетки – препарат находится в микрогранулах, покрытых буферным веществом, которое, вступая в реакцию с желудочным соком, создает слабощелочную среду, где действующее вещество – лорноксикам – быстро растворяется и всасывается в кровь. Время достижения максимальной концентрации Ксефокам® рапид выше, чем у таблетированной формы и эквивалентно времени достижения максимальной концентрации для инъекционной. За счет этого и достигается такая же скорость действия, как у инъекционных препаратов.

В случае изолированной операции на заднем отделе стопы, где болевой синдром был выражен значительно слабее, мы обходились однократным в/в введением препарата Ксефокам® до 16 мг, затем при выписке также рекомендовался Ксефокам® рапид по 8 мг при болях. Все пациенты отмечали достаточное обезболивание в первые дни после операции. По мере регресса болевого синдрома Ксефокам® отменялся в течение 4–10 сут.

Основной причиной выбора лорноксикама среди других нестероидных противовоспалительных препаратов для нас стали результаты сравнительных исследований облегчения боли у пациентов после ортопедических операций между лорноксикамом (Ксефокам®) и наркотическими анальгетиками.

В рандомизированном двойном слепом исследовании на 76 пациентах, перенесших оперативную аутопластику передней крестообразной связки трансплантатом из собственной связки надколенника, Ксефокам® для инъекций (в/м) в дозе 16 мг продемонстрировал превосходные обезболивающие свойства в сравнении с в/м инъекциями трамадола в дозе 100 мг .

Купирование боли оценивалось исследователями по 5-балльной вербальной оценочной шкале через 8 ч после введения препарата Ксефокам® для инъекций (в/м) 16 мг и трамадола (в/м) 100 мг.

Большая сумма баллов по показателю купирования боли в течение первых 8 ч после операции была получена у пациентов, получавших в/м инъекции препарата Ксефокам® в дозе 16 мг, по сравнению с теми, кого лечили трамадолом в дозе 100 мг (17,1 против 11,8 соответственно, p