Ревматоидный артрит: дифференциальная диагностика и диагноз

Оглавление [Показать]

Несмотря на противоположные в типичных случаях симптомы, дифференциация между ревматическим и ревматоидным артритом в связи с разнообразием их вариантов может представлять значительные затруднения, особенно в начале заболевания до установления специфической стрептококковой этиологии заболевания, т. е. ревматизма.

В настоящее время не возникает сомнений, что это два разных заболевания. Суставной синдром при ревматизме начинается более бурно и быстро исчезает без остаточных явлений, уступая адекватной дозе салицилатов.

Если СОЭ остается упорно ускоренной и после 4 — 6 месяцев лечения отмечается вовлечение в процесс новых суставов, диагноз ревматизма ставится под сомнение.

В ранний период болезни можно выделить два основных дифференциально-диагностических критерия:

Различные реакции суставного синдрома на адекватную дозу салицилатов.
Наличие признаков стрептококковой инфекции (связь с ангиной или хроническим тонзиллитом, высев из зева культуры р-гемолитического стрептококка, обнаружение в крови стрептококковых антигенов и в повышенных титрах противострептококковых антител — АСЛ — о, АСГ, АСФ).

Основные дифференциально-диагностические признаки ревматоидного и ревматического артритов

Признаки	Ревматоидный артрит	Ревматический артрит
Возраст к началу болезни	чаще после 20 — 30 лет	чаще до 15 — 20 лет. Может встречаться в любом возрасте
Связь с ангиной	редко	часто
Развитие начальных явлений	постепенное	острое
Утренняя скованность	характерна	не бывает
Кардит при первой атаке, ЭКГ изменения	редко	часто
Формирование порока сердца	редко	часто
Развитие суставных деформаций и мышечных атрофии	характерно	не бывает
Сердечная недостаточность	не характерна	характерна
Реакция на салицилаты	мало выражена	отчетливый положительный эффект
Увеличение регионарных лимфоузлов	характерно	не характерно
Увеличение титра противострептококковых антител в крови	не характерно	характерно
Рентгенологические изменения суставов	остеопороз, сужение суставной щели	отсутствие или расширение суставной щели

«Ювенильный хронический артрит и ревматоидный артрит у взрослых»,
И. М. Воронцов

Смотрите также:

Перечень важнейших поражений суставов
Диагностические критерии РА
Подагрический артрит
Реакция Ваалер — Розе (определяющая ревматоидный фактор)
Остеоартроз
Основные дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита и остеоартроза
Рентгенологические дифференциально-диагностические симптомы ревматоидного артрита и остеоартроза
Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани
Реактивные артриты
Артриты специфической этиологии
Анкилозирующий спондиллит или болезнь Бехтерева
Болезнь Рейтера
Синдром Шегрена

Современная медицина при диагностике ревматоидного артрита основывается на классификационные критерии, разработанные Американской коллегией ревматологов в 1987 году. Для подтверждения предполагаемого диагноза у больного должно наблюдаться не менее четырех критериев из семи разработанных.

Скованность и ухудшение подвижности в суставах в утренние часы, длительность которых может продолжаться от часа и более.
Развитие болезни с поражением трех и более суставов. Это может быть выражено незначительной припухлостью сустава или выпотом, обнаруженного врачом. В тяжелых формах течения болезни может быть выявлено двустороннее поражение четырнадцати суставов (локтевых, коленных, голеностопных, запястных, фаланговых, межфаланговых и проксимальных).
Выявление артрита суставов кистей. Могут быть поражены отдельные группы суставов или же все три группы, относящиеся к суставам кистей.
Двусторонний симметричный артрит (внешне с симметрией абсолютно не связан).
Выявление подкожных ревматоидных узелков (как правило, образуются в околосуставных областях и в сгибательно-разгибательных поверхностях тела).
В сыворотке крови может также быть обнаружен титр ревматоидных включений.
Ревматоидные изменения в суставах, выявленные на рентгенографии.

Диагностика осуществляется при сравнении особенностей изменения суставных тканей человека с данной классификацией критериев. При этом обязательным условием для подтверждения диагноза является наличие первых четырех критериев продолжительностью не менее полутора месяцев. Кроме этого больному рекомендуется пройти обследование с полной сдачей необходимых анализов: общего анализа крови, биохимический анализ крови, исследование суставной жидкости, взятой из синовильной области и проведение биопсии синовильной оболочки.

Ревматоидный артрит должен быть заподозрен у больных, предъявляющих жалобы на множественные симметричные поражения суставов. Пациентам должны быть выполнены исследования на наличие ревматоидного фактора, рентгенологическое исследование кистей и стоп; кроме того, следует провести рентгенографию пораженных суставов с целью оценки последующей динамики эрозивных изменений.

Ревматоидный фактор (представляющий собой антитела к человеческим гамма-глобулинам) выявляется приблизительно у 70% больных. Тем не менее ревматоидный фактор, часто в низких титрах, может обнаруживаться и при других заболеваниях, включая заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка), гранулематозы, хронические инфекции (например, вирусный гепатит, подострый бактериальный эндокардит, туберкулез), злокачественные новообразования. Ревматоидный фактор в низких титрах также обнаруживается у 3% представителей общей популяции и приблизительно у 20% пожилых людей. Титр ревматоидного фактора в реакции латекс-агглютинации выше 1:80 подтверждает наличие ревматоидного артрита. В настоящее время оценка концентрации ревматоидного фактора проводится путем нефелометрии; нормальные значения могут варьировать в различных лабораториях.

Определение антицитруллиновых антител является высокоспецифичным (90%) и чувствительным (96%) признаком ревматоидного артрита, полезным при дифференциальной диагностике ранних полиартритов.

В первые месяцы болезни при рентгенографии отмечается только отек мягких тканей. Впоследствии наступают заметные изменения в виде остеопороза образующих сустав костей, сужения суставной щели и краевых эрозий. Часто эрозии развиваются в первый год заболевания, но могут отмечаться в любое время. Более чувствительным методом является МРТ, позволяющая выявить ранние признаки воспаления в суставе и эрозии.

При установленном диагнозе ревматоидного артрита дополнительные исследования полезны в выявлении осложнений. Необходимо выполнение общего анализа крови. Нормохромная (или несколько гипохромная) нормоцитарная анемия имеет место у 80 % пациентов; концентрация гемоглобина при этом обычно выше 10 г/дл. При снижении данного показателя до 10 г/дл и ниже, следует предположить присоединение железодефицитной анемии и провести поиск на предмет возможных ее причин. Нейтропения имеет место в 1—2 % случаев и часто сопровождается спленомегалией (синдром Фелти). Тромбоцитоз, повышение СОЭ и концентрации С-реактивного белка отражают активность заболевания. Имеет место невыраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия. СОЭ повышена у 90 % больных в активной фазе; концентрация сывороточного комплемента — нормальная или повышенная.

Исследование синовиальной жидкости необходимо при любых вновь возникших артритах или появлении внутрисуставного выпота с целью дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и артритов другой природы (например, септических или микрокристаллических). При ревматоидном артрите в стадии острого воспаления сустава синовиальная жидкость мутная, желтого цвета, стерильная, с низкой вязкостью и содержанием лейкоцитов в диапазоне от 10 000 до 50 000 клеток/мкл; обычно преобладают полиморфноядерные нейтрофилы, но более 50 % клеток могут быть представлены лимфоцитами и другими мононуклеарами. В цитоплазме лейкоцитов обнаруживаются включения, что может быть выявлено при исследовании нативного препарата. Кристаллы отсутствуют.

Многие заболевания клинически схожи с ревматоидным артритом. У многих больных микрокристаллическими артритами отмечается соответствие критериям ревматоидного артрита; однако анализ синовиальной жидкости в данном случае позволяет уточнить диагноз. Присутствие кристаллов делает диагноз ревматоидного артрита маловероятным. Как и при ревматоидном артрите, при подагре, холестеринозе и амилоидозе могут наблюдаться поражения суставов и подкожные узелки; в таких случаях необходима аспирационная или эксцизионная биопсия узелков.

При системной красной волчанке, в отличие от ревматоидного артрита, имеются кожные поражения на открытых участках тела, подвергаемых инсоляции, выпадение волос, поражение слизистых рта и носа. Характерно отсутствие эрозий суставных поверхностей даже при длительнотекущих артритах, количество лейкоцитов в синовиальной жидкости составляет менее 2000 клеток/мкл (преимущественно мононуклеары), выявляются антитела к двуспиральной ДНК, поражение почек, низкие концентрации сывороточного комплемента. Артриты, подобные таковым при ревматоидном артрите, могут иметь место и при других заболеваниях соединительной ткани (например, полиартериите, склеродермии, дерматомиозите или полимиозите) либо могут отмечаться признаки нескольких заболеваний, что предполагает развитие смешанного заболевания соединительной ткани.

Суставы могут поражаться при саркоидозе, болезни Уиппла, множественном ретикулогистиоцитозе и других системных заболеваниях; в данном случае наличие специфических клинических признаков и биопсия ткани позволяют провести дифференциальную диагностику. В частности, при острой ревматической лихорадке поражение суставов носит мигрирующий характер и отмечается одновременно с нею, имеются указания на перенесенную ранее острую стрептококковую инфекцию (подтвержденные выделением культуры возбудителя или изменением титра антистрептолизина-О); напротив, при ревматоидном артрите проявления артрита обычно присоединяются к системным проявлениям позже.

Дифференциальная диагностика реактивных артритов возможна при наличии предшествующих проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта или мочеполовой системы; кроме того, в данном случае отмечается асимметричное поражение суставов стопы, крестцово-подвздошных суставов и крупных суставов нижней конечности; а также развитие конъюнктивита, ирита, безболезненных изъязвлений слизистой щек, баланита или бленнорейной кератодермии на подошвах стоп и в других областях тела. Кроме того, часто отмечается повышение концентрации комплемента в сыворотке крови и суставной жидкости.

Псориатический артрит обычно асимметричен и редко ассоциируется с обнаружением ревматоидного фактора, но дифференциальная диагностика может быть сложной, особенно при отсутствии поражений кожи и ногтей. Однако в пользу данного диагноза свидетельствует вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов и развитие тяжелого деструктивного артрита. Анкилозирующий спондилоартрит) можно дифференцировать от ревматоидного артрита на основании поражения суставов позвоночника и осевых суставов, по отсутствию подкожных узелков и ревматоидного фактора.

Для остеоартрита характерно отсутствие ревматоидных узелков, системных проявлений ревматоидного фактора; в синовиальной жидкости количество лейкоцитов не превышает 2000 клеток/мкл.

Ещё материалы:

Источник –

http://natural-medicine.ru

В диагностике заболевания и назначении корректного лечения с учетом всех противопоказаний и возможных осложнений анализы при ревматоидном артрите играют огромную роль. Диагностика ревматоидного артрита затруднена тем фактором, что ранние признаки данной патологии имеют неспецифичный характер. Часто от начала развития заболевания до установления диагноза ревматоидный артрит проходит не менее 9 месяцев. Типичные клинические проявления данной патологии проявляются через 1-2 года от запуска патологического процесса в суставах.

Ревматоидный артрит приводит к воспалению в суставах и окружающих их тканях

При подозрении на артрит проводится общий и биохимический анализ крови, в результатах которого отмечаются:

повышение СОЭ;
анемия;
высокий уровень содержания в крови С-реактивного белка.

В пользу ревматоидного артрита свидетельствует и анализ суставной жидкости, в котором отмечается мутность, вязкость, большое количество нейтрофилов и лейкоцитов. Общий анализ мочи отличается повышенным содержанием белка.

Перед назначением лечения обязательно выполнение анализа на определение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови для объективной оценки функций почек.

На чем основывается постановка диагноза

Диагностические критерии от Американской ассоциации ревматологов (1987):

Утренняя скованность суставов продолжительностью более 1 часа. Ощущение скованности в мышцах, окружающих сустав, тугоподвижность в суставном сочленении.
Артрит суставов (более 3 групп). Характерно наличие не только костных изменений, но и выпота в суставную полость, отек окружающих сустав тканей. Часто поражаются локтевые, коленные, проксимально расположенные межфаланговые, лучезапятные, пястно-фаланговые и плюснефаланговые суставы.
Полиартрит суставов кистей. Поражение пястно-фаланговых, лучезапястных и проксимальных межфаланговых суставов.
Симметричность поражения суставов. Поражаются суставы одной группы на обеих сторонах.
Ревматоидные узелки. Наличие на разгибательных поверхностях конечностей или в околосуставной области подкожных образований над костными выступами.
Положительная проба (анализ крови) на ревматоидный фактор.
Патологические нарушения на рентгенограмме. Это могут быть костные эрозии или остеопороз с околосуставной локализацией.

При болях в суставах необходимо обратится к врачу для постановки диагноза и назначения лечения

Диагноз подтверждается в случае наличия минимум 4 признаков из выше перечисленных. Симптомы, для подтверждения диагноза, должны проявляться не менее 6 недель и определяться при физикальном обследовании.

Ревматоидный фактор и его значение

Данный показатель представляет собой анализ крови на определение антитела к фрагменту иммуноглобулина G. Современные методы часто выявляют ревматоидный фактор класса иммуноглобулина класса М. Ревматоидный фактор как анализ, способствующий правильной и быстрой диагностике заболевания, может выявляться у абсолютно здоровых людей (до5%), после 65 лет – у 20-30%. Ревматоидный фактор может иметь повышенные значения и свидетельствовать о воспалительных процессах в организме при других заболеваниях, среди которых синдром Шегрена, цирроз и гепатит, эндокардит, сифилис и другие.

Определение ревматоидного фактора в крови и его выявление не могут являться основанием для обоснования диагноза ревматоидный артрит. Диагноз ставится на основе сопоставления клинических проявлений заболевания и лабораторных данных (анализ мочи, крови и т.д.). В случае обнаружения высокого титра показателя ревматоидного фактора, заболевание развивается быстрее и тяжелее, в сочетании с внесуставными симптомами и склонное к прогрессированию.

АЦЦП или антитела к циклическому цитрулинированному пептиду

Данный показатель считается в современных медицинских представлениях наиболее диагностически достоверным маркером, подтверждающим диагноз ревматоидный артрит. Еще одним важным моментом является тот факт, что антитела к циклическому цитруллинированому пептиду определяются в 70% случаев серонегативных по ревматоидному артриту. Сегодня все более популярным является определение уровня антител к модифицированному цитруллинированому виментину (anti-MCV или АМЦВ).

Общий анализ крови

При заболевании довольно часто наблюдаются анемические изменения (нормоцитарная, нормохромная форма), которая развивается на фоне угнетения эритропоэза. При этом характерным является то, что уровень содержания железа в костях повышен. Количество лейкоцитов при диагнозе артрите чаще всего не изменяется или наблюдаются небольшие отклонения от нормы (лейкопения или лейкоцитоз). Также в некоторых случаях имеет место эозинофилия.

Патологические изменения в синовиальной жидкости

Данные, полученные в результате анализа, еще раз свидетельствуют о воспалительном характере процесса. Диагностика выявляет, что суставная жидкость отличается мутностью и вязкостью. В ней нормальное либо незначительное снижение глюкозы и полноценное повышение белка крови.

Рентгенологические изменения

Если заболевание прогрессирует, это четко можно проследить на рентгеновских снимках

На начальных стадиях развития ревматоидного артрита рентгенографическое исследование оказывается малоинформативным. На ранних стадиях выявляется лишь только выпотной экссудат в полость сустава и отек мягких тканей, окружающих сустав. Рентгенологическая картина, в случае прогрессирования заболевания, становится более выраженной и яркой, характерны локальность и симметричность поражения суставов.

После нескольких недель от начала проявления первых симптомов ревматоидного артрита возможно развитие околосуставного остеопороза, после нескольких месяцев – костные эрозии. Основной целью проведения рентгенологического исследования диагностика ставит оценку степени разрушения хрящевой пластины или выявление костных эрозий, на основании которых и назначается наиболее адекватное и корректное медикаментозное или хирургическое лечение.

Для уточнения ранних признаков повреждения костей, подтверждающих диагноз ревматоидный артрит, используют:

сцинтиграфию костной ткани с дифосфонатом,
МРТ.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится на основании оценивания клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также исключении других возможных причин поражения суставов. Уже выявленная любая патология суставов не исключает диагноза ревматоидного артрита. Это связано с тем, что возможно сочетание различных патологий суставов у одного человека.

Поразительная разница в заболеваемости ревматизмом и смертности от осложнений ревматизма (клапанные пороки сердца, тромбоэмболии, сердечнососудистая недостаточность) между нашим государством и индустриально развитыми странами Запада требует заострения внимания всей медицинской общественности. Ведь вполне простые организационные меры первичной и вторичной профилактики, если они проводятся не только на бумаге, дают ощутимые результаты без особых финансовых расходов. Об этом убедительно свидетельствует опыт многих стран мира, где ревматизм сердца еще совсем недавно был постоянной проблемой для здравоохранения. Важной составляющей такой системы мер по преодолению заболеваемости ревматизмом образовательная работа как среди населения, так и среди медицинских работников.

При одновременной гипердиагностике ревматизма у нас не уменьшается количество больных с поздними стадиями болезни, распознанной только после возникновения катастрофических осложнений. С другой стороны, у значительной части пациентов ревматизм протекает латентно, проявляя себя только тогда, когда сформировался порок сердца.

В дифференциальной диагностике ревматизма и заболеваний с подобными проявлениями помогают классические критерии Джонса, однако в клинической практике нередки случаи, когда симптомы болезни соответствуют этим классическим критериям только за единственным крупным и за несколькими менее специфическими малыми проявлениями. В основном эта проблема возникает, когда сочетаются полиартрит, лихорадка, повышение СОЭ и, иногда, увеличение титров противострептококковых антител. Кроме ревматизма, такая симптоматика бывает при инфекционном (бактериальном) артрите.

Лечение артритов не стоит начинать с противовоспалительных средств (нестероидных или стероидных), пока не существует убедительного диагноза. Надо дать процессу «проявить себя». Для начала лучше ограничиться пенициллином.

Большинство бактериальных воспалений суставов можно отличить от ревматизма за тем, что при первых поражается какой-то один сустав, а синовиальная жидкость имеет гнойный характер, то есть содержит более 100 000 лейкоцитов в 1 мм3. Хотя гонорейный артрит может иметь полиартритический характер, однако он сопровождается типичными высыпаниями на коже и положительными результатами микробиологического исследования крови или выделений из половых органов. Многие вирусы также могут вызывать артриты, но они обычно быстро проходят.

Коллагенозы нужно иметь в виду при дифференциальном диагнозе артритов. Ювенильный ревматоидный артрит часто начинается с бурного полиартрита, лихорадки, высокой СОЭ. При этом может быть повышенным содержание антистрептококковых антител, как вторичное явление в поликлональном росте антител. Обычно такие пациенты младше, а болевой синдром менее выражен, чем того можно было бы ожидать с клинических проявлений суставного поражения. В них подскакивает температура в виде «свечей», увеличиваются лимфоузлы и возникает спленомегалия, чего не бывает при ревматизме. Когда этих пациентов начинают лечить салицилатами, тогда ответ на терапию редко бывает такой быстрый и четкий, как при ревматическом артрите. Больные с системной красной волчанкой также могут иметь полиартрит, но правильный диагноз обычно устанавливается на основе других проявлений болезни и положительного результата анализа на антинуклеарные антитела.

Наиболее частой причиной гипердиагностики ревматизма являются функциональные шумы, которые усиливаются при лихорадке, волнении, анемии. Распространено убеждение о том, что «органические» шумы в сердце, в отличие от функциональных, усиливающиеся после пробы с физической нагрузкой, ошибочно: значительно интенсивнее становятся как одни, так и другие.

Дополнительные причины суставного воспаления, которые следует рассматривать при дифференциальной диагностике, включают реактивные артриты, сывороточную болезнь и злокачественные новообразования. Реактивный артрит – это неинфекционное воспаление суставов, которое возникает после гастроэнтеритов, вызванных шигеллами, сальмонеллами. Его легко отличить от ревматического полиартрита при отсутствии других проявлений и недавно перенесенной желудочно-кишечной инфекции. Сывороточная болезнь может быть спровоцирована пенициллином или другим антибиотиком, предназначенным для лечения стрептококковой инфекции, а потому иногда ошибочно расценивается как острая атака ревматизма. Но отсутствие соответствующего латентного периода и наличие зудящих кожных высыпаний позволяют установить правильный диагноз.

Если единственным крупным проявлением ревматизма является кардит, то следует проводить дифференциальную диагностику с вирусным миокардитом и перикардитом. Как обычно, отсутствие сильного шума в сердце исключает диагноз ревмокардита. Но функциональные шумы у больного с лихорадкой могут быть достаточно интенсивными, а кроме того, у ребенка может быть врожденный порок сердца, который дает громкий шум. Сопутствующие симптомы и характер шумовой картины бывают достаточными для проведения дифференциального диагноза в таких случаях. Особенно интересным является эхокардиография для уточнения происхождения сердечных шумов.

Инфекционный эндокардит дает как сердечные, так и суставные симптомы, а потому должен всегда рассматриваться в плане дифференциального диагноза. Иногда сложно отличить повторную атаку ревматизма у больного со сложившимся пороком сердца от инфекционного эндокардита, который возник на предварительно пораженных ревматизмом клапанах сердца. Помогают такие симптомы, как гематурия, спленомегалия, кожные поражения, возникновения тромбоэмболических осложнений (при синусовом ритме), что характерно для инфекционного эндокардита. Опыт доказывает, что во всех случаях, когда есть подозрение на инфекционный эндокардит, необходимо провести посевы крови для микробиологического исследования, и только после этого назначать антибактериальную терапию.

В связи с тем, что хорея может быть единственным проявлением первичной атаки ревматизма и сопровождается нормальными острофазовых показателей, необходимо проводить дифференциацию с двигательными расстройствами других типов.

Подергивания мимических мышц или какие-то другие двигательные привычки в особо живого ребенка могут создать диагностическую проблему. Основным дифференциальным признаком является то, что такие движения, в отличие от хореи, бывают повторяющиеся и не хаотичными, кроме того, сохраняется координация. Когда хорея является осложнением энцефалита или иного мозгового поражения, то обязательно есть и другие неврологические проявления. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь Вильсона) также одним из проявлений может иметь хорею, но очевидными будут другие проявления этой болезни.

Нельзя назначать антибиотики больным с лихорадкой неясного происхождения и ранее сложившейся ревматической пороком сердца до заборов крови на микробиологическое исследование. Даже одна таблетка или инъекция может убить возбудителя в крови, но не повлиять на его развитие в толще вегетации при вторичном инфекционном эндокардите.

Надо помнить, что хорея возникает при многих других болезнях (например, системная красная волчанка, идиопатический гипопаратиреоидизм, опухоли). Но если она возникла у ребенка школьного возраста, то ее следует расценивать, прежде всего, как проявление активного ревматизма, а уже потом исключать все другие возможные причины.

Лишь у 2% больных, перенесших ревмокардит, формируется изолированный аортальный порок. Поэтому при отсутствии достоверного ревматического анамнеза следует серьезно расценивать возможность иного этиологического происхождения изолированного поражения аортального клапана.

Особые диагностические трудности возникают у тех больных, у которых ревмокардит протекал латентно, а они впервые обратились к врачу с уже сложившимся пороком сердца. Опыт показывает, что почти половина больных с ревматическими пороками сердца не имеют никаких анамнестических указаний на ревматизм. Можно предположить, что ревматизм у них протекал малосимптомно, а суставного поражения не было вовсе. Также могло быть так, что особенно терпеливый пациент не обращался за помощью, а если и обращался, то врачи не придали должного значение его жалобам.

Есть еще и такая возможность: обнаруженный порок сердца имеет другое неревматическое происхождение. Так «чистая» митральная недостаточность у трети больных имеет неревматические этиологию. Зачастую является пролапс митрального клапана, который может осложниться обрывом части сухожильных хорд. Иногда за ревматическую митральную недостаточность принимают регургитацию на клапане, которая возникла в результате дилатации левого желудочка и растяжения фиброзного кольца клапана, когда площади митральных створок становится мало, чтобы перекрыть расширенное митральное отверстие. Это бывает при дилатационной кардиомиопатии, тяжелых миокардитах или ишемической болезни сердца.

С уверенностью можно говорить о ревматическом происхождении митральной недостаточности, когда она сочетается с митральным стенозом (пусть даже незначительным) или с поражением другого клапана (аортального или трехстворчатого).

Аортальная недостаточность у молодых часто обусловлена врожденными аномалиями клапана (двустворчатый аортальный клапан). В старших возрастных группах аортальная регургитация часто возникает при расширении восходящего отдела аорты при патологии ее стенки. Изолированный аортальный стеноз, особенно у людей старше 60 лет, как обычно, имеет неревматическое происхождение. При старческом дегенеративном кальцинозе аортального клапана является особенность аускультативной картины: систолический шум имеет гораздо большую интенсивность на верхушке сердца, а не на основе. Это происходит из-за того, что звуковые осцилляции на массивных клапанных обызвествлениях проводятся на гипертрофированный миокард и лучше улавливаются на верхушке, которая непосредственно прилегает к грудной стенке. Многим таким больным ошибочно устанавливают диагноз двоклапанного поражения: митральная недостаточность и аортальный стеноз, или говорят о «митрализации» аортального порока. Подобный ошибочный диагноз ревматической митральной недостаточности в сочетании с аортальным стенозом иногда длительное время фигурирует у больных гипертрофической обструктивной кардимиопатией.

Каждый случай диагностики ревматического порока сердца должен подтверждаться результатами эхокардиографического обследования. Ценность этого метода состоит в том, что он дает возможность не только установить характер и выраженность клапанного поражения, но и получить данные, которые могут указывать на возможный этиологический фактор возникновения порока сердца или шума в сердце.

Митральный стеноз практически всегда ревматического происхождения. Чрезвычайно сходную симптоматику к митрального стеноза дает миксома левого предсердия, о которой всегда надо помнить, впервые устанавливая диагноз.

Большинство из перечисленных сложных ситуаций, когда речь идет об этиологии клапанного поражения сердца, помогает решить ультразвуковое обследование, которое сейчас следует рассматривать как обязательный метод диагностики.