Вертебропластика при остеолитических метастазах

Оглавление [Показать]

Вопрос от Ильдара

Здравствуйте! У меня компрессионный перелом позвоночника грудного отдела T8, КТ показала литическую mts, сцинтиграфия — без патологии. Меня мучают боли, немеют ноги, перелом был при травме, тушил пожар. Вопрос: мне возможно сделать вертебропластику на позвоночнике? Если какие-то дополнительные анализы нужны, я вышлю, помогите пожалуйста!!!

Ответ

Здравствуйте, Ильдар!

Позвольте задать вам несколько вопросов:

Какого вы возраста?
Давно ли был перелом?
Обнаружена ли первичная опухоль, вызвавшая mts?
Mts у вас в том же позвонке, где и был компрессионный перелом?
Помимо КТ, есть еще какое-то подтверждение того, что это метастаз, например, результаты биопсии?

Дифференцировать метастаз от остеопороза порой очень сложно, тем более после перелома:

Компактное вещество позвонка может быть разрушено
Накопление фармпрепарата в местах перелома может идти также, как и при mts (вы делали КТ с контрастным веществом?)

Остеопороз может быть:

При нарушенной работе паращитовидной и щитовидной желез
Наследственной природы
На почве длительного приема медицинских препаратов, например, кортикостероидов (чем вы, кстати, уменьшаете мучающие вас боли?)
В результате хронических интоксикаций:
Отравление продуктами горения (а вы, насколько поняла, пожарный) — чем не повод для профессионального остеопороза?

Могу дать вам следующие советы:

Сделайте прицельную рентгенографию вашего позвонка у опытного врача-радиолога
По поводу операции проконсультируйтесь у нейрохирурга:
Вертебропластику можно делать при mts, остеопорозе, гемангиомах, если нет компрессии спинного мозга или эпидурального абсцесса
Для исследования спинного мозга и определения возможной миелопатии лучше сделать МРТ
При отдельных mts можно делать имплантацию позвонка. Замена позвонка может реально убрать боль и симптомы миелопатии
Очень хорошо заживляет переломы лучевая терапия, но тут ее тоже надо как-то увязать с возможными последствиями для спинного мозга и посоветоваться по этому поводу с врачами
Обследуйте также внутренние органы и обязательно щитовидную
Сдайте гормональные анализы на предмет остеопороза:
ПГ — паратиреоиодный гормон, ТГ — тиреоидный гормон, кальцитонин
Пропейте биофосфонаты (например, аледранат) или кальцитонин (если выявится его недостаток). Они ускоряют срастание кости и уменьшают боль
После курса лечения сдайте анализы крови:
- Уровень кальция
- Костная щелочная фосфотаза
- Кислая фосфотаза
- Коллаген первого типа

Они позволят контролировать резорбцию в костях.

Периодически повторяйте их.

Оценка статьи:

(

оценок, среднее:

из 5)

Приблизительно у 50% больных с метастатическим поражением костей встречаются патологические переломы, большинство из которых приходится на переломы тел позвонков. Нередко наблюдается множественное поражение позвонков, которое затрудняет выполнение надежной стабилизации позвоночника. Во многом это связано с общим состоянием онкологических больных и высоким риском операционной травмы для их жизни. В то же время продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника, получивших современную химио- и лучевую терапию, составляет от 3 месяцев до 7 лет. Несмотря на достижение ремиссии основного заболевания, больные с патологическими переломами позвоночника не могут сидеть, стоять и ходить. Пациенты из-за выраженного болевого синдрома вынуждены постоянно принимать анальгетики, в том числе и наркотические. Единственным решением данной проблемы может быть хирургическая стабилизация позвоночника.

В последние годы всё шире применяются новые малоинвазивные хирургические методы, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов, не прибегая к обширным оперативным вмешательствам. Одним из таких перспективных методов является чрескожная вертебропластика. Пункционное введение костного цемента в тела позвонков обеспечивает осевую стабильность позвоночника (восстановление опороспособности пораженного отдела позвоночника) и быстрый обезболивающий эффект за счет предотвращения возникновения или прогрессирования компрессионных переломов и консолидации позвонка. Использование пункционной вертебропластики костным цементом у пациентов с метастатическим поражением позвоночника позволяет исключить у них проведение фиксирующих операций на позвоночнике.

Перед проведением чрескожной вертебропластики обязательно выполнение рентгенологическое исследование позвоночника в двух стандартных проекциях, рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) позвоночника для определения анатомических параметров корней дуг, визуализации позвоночного канала и оценки целостности задней кортикальной стенки тела позвонка и степени вовлеченности в патологический процесс смежных позвонков. Выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет оценить состояние невральных и паравертебральных структур в зоне предполагаемого вмешательства. Обязательно осуществляется остеосцинтиграфия скелета. При неизвестной первичной опухоли выполняют трепанобиопсию ( смотреть: показания и противопоказания к чрескожной вертебропластике).

Как правило, чрескожная вертебропластика выполняется под местной анестезией, что позволяет постоянно осуществлять контроль процедуры путем вербального контакта с пациентом, избежать негативных влияний общей анестезии, сократить время операции. При наличии показаний (эмоционально-лабильные пациенты, пациенты молодого возраста) проводят вмешательство под интубационным наркозом.

Выбор доступа к телам позвонков зависит от уровня локализации патологического процесса, характера патологии и анатомических особенностей самого позвонка. Наиболее часто применяемым и безопасным на грудном и поясничном отделах позвоночника является метод транспедикулярного введения трепана. Когда невозможно идентифицировать ножку дуги позвонка, вследствие ее разрушения опухолью, применяют заднебоковой (экстрапедикулярный) доступ (заднебоковой доступ к грудным и поясничным позвонкам при выполнении чрескожной вертебропластики в настоящее время практически не используется, так как он характеризуется высоким риском повреждения корешков спинного мозга и сегментарных сосудов). На шейном отделе позвоночника и на ThI- и ThII-позвонках применяется передний доступ к телам позвонков. Контроль введения иглы осуществляется с помощью рентгеновского электронно-оптического преобразователя (РЭОП) в непрерывном режиме.

В зависимости от локализации патологического процесса и уровня поражения в один позвонок вводят от 1,5 до 5 мл костного цемента. На поясничном отделе позвоночника в ряде случаев вводят и более 5 мл костного цемента в один позвонок, всегда учитывая высокий риск возникновения осложнений, связанных с проникновением костного цемента в просвет позвоночного канала и в другие органы и ткани. После введения под контролем флюороскопии необходимого количества цемента, заполнения им дефектов тела позвонка и достижения составом достаточной прочности игла извлекается из тела позвонка, мягкие ткани для гемостаза подвергаются локальной компрессии на 5 минут, после обработки операционного поля накладывается асептическая повязка. В последующем пациент находится в положении лежа в течение 1 – 2 часов. В это время оцениваются его витальные функции, неврологический статус, отслеживается возможное ухудшение неврологической симптоматики. По прошествии 2-х часов больному можно присаживаться с посторонней помощью. В качестве послеоперационного контроля показано проведение РКТ. Результаты лечения напрямую зависят от своевременности выполнения вертебропластики, т.е. до возникновения грубой деформации позвоночного столба. В основном хорошие результаты достигаются у пациентов с первой степенью компрессии тела позвонка.

Деструктивно-остеолитические процессы в позвоночнике практически всегда сопровождаются выраженным болевым и вертеброгенным синдромом. При отсутствии МРТ- и КТ-визуализации данный тип патологии расценивался как обострение пояснично-крестцового радикулита. Пациенты долго и безуспешно получали соответствующее лечение у невропатолога. Все это нарушало качество жизни пациентов и заканчивалось появлением неврологического дефицита различной степени выраженности.

С появлением КТ- и МРТ-визуализации патологических процессов в позвоночнике появилась возможность ранней диагностики остеопороза, метастатических и первично-опухолевых поражений. Общеизвестно, что на ранних этапах развития данных процессов поражению подвергаются тела позвонков, а именно их губчатое вещество. Это связано с хорошим кровоснабжением этих участков. Данные процессы приводят к изменению биомеханических свойств тела позвонка в виде потери опороспособности последнего, поэтому и возникают патологические переломы. Это сопровождается выраженным болевым синдромом, трудно поддающимся консервативному лечению. Относительная сохранность компактной части тел позвонков дает возможность введения в центральные части тела различных пластических материалов с целью восстановления опороспособности позвоночника.

Целью настоящей работы является изучение роли вертебропластики в уменьшении болевого синдрома при остеолитическом поражении позвоночника.

Материал и методы

Пункционная вертебропластика применяется в клинике вертебрологии НИИТО с 2008 г. За этот период с деструктивно-остеолитическими процессами в позвоночнике оперировано 19 больных: 9 больных с агрессивными гемангиомами тел позвонков, 6 больных с патологическими переломами вследствие остеопороза, 1 больной с метастатическим поражением позвоночника, 3 больных с первичным деструктивным поражением вследствие миеломной болезни (2) и лимфомы (1). Всем больным выполнялась первичная биопсия пункционной иглой Striker с последующим патогистологическим исследованием и одновременно вводился цемент Spineplex в количестве 2–5 мл. В 15 случаях оперировался 1 позвонок, в 4 случаях 2 позвонка. В 4 случаях после пункционной вертебропластики выполнялась декомпрессивная ламинэктомия, в 1 случае пункционная вертебропластика сочеталась с задней стабилизацией транспедикулярной конструкцией. В послеоперационном периоде больные получали антибиотики, дезагрегантную терапию, нестероидные противовоспалительные препараты. Вертикальная нагрузка разрешалась в зависимости от регрессирования болевого синдрома от нескольких часов до одних суток. Эффективность проведенной вертебропластики оценивали по модифицированной шкале оценки качества жизни пациента и эффективности пункционной вертебропластики по Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаеву.

Результаты и их обсуждение

Перкутанная вертебропластика — минимально инвазивная хирургическая процедура, заключающаяся в чрескожном введении костного цемента в поврежденное тело позвонка. Факторами уменьшения болевого синдрома являются термический, химический и механический.

Термический фактор наиболее вероятно обусловлен термическим некрозом опухолевой массы, является результатом экзотермической реакции полимеризации.

Химический фактор обусловлен цитотоксическим действием костного цемента. Цитотоксичность мономера также обусловливает противоопухолевый эффект, который подтвержден многочисленными клиническими данными.

Механический фактор является основной причиной, обусловливающей уменьшение боли за счет стабилизации и укрепления тела позвонка, предотвращения микродвижений в области патологического перелома и тем самым уменьшения ирритации нервных окончаний .

При опухолевом поражении, возможно, помимо вышеуказанных механизмов значительную роль играет ишемический фактор, обусловленный повышением гидростатического давления в теле позвонка вследствие механического смещения опухолевой ткани костным цементом в пределах остеолитической активности . Кроме того, пункционная вертебропластика является первым этапом лечения опухолей с симптоматикой сдавления спинного мозга и обширным экстравертебральным распространением. В этом случае происходит эмболизация питающих опухоль сосудов, в результате чего при декомпрессивной ламинэктомии значительно уменьшается операционное кровотечение. В нашем исследовании перкутанная вертебропластика в 5 случаях являлась первым этапом лечения, после которого выполнялась декомпрессионная ламинэктомия вследствие имеющегося у пациентов неврологического дефицита. При злокачественном деструктивном процессе регрессирования неврологического дефицита не наступало. Гораздо лучший эффект наблюдался при деструктивных процессах как с патологическим переломом, так и без него в случаях выраженного болевого синдрома (14 пациентов), при которых вертебропластика применялась с противоболевой целью. У всех больных болевой синдром регрессировал более чем на 50 %. Причем 12 пациентов после операции полностью отказались от применения обезболивающих препаратов, 2 пациента уменьшили кратность приема анальгетиков и дозировку для достижения обезболивающего эффекта.

Исходя из полученных данных нами усовершенствованы показания к проведению вертебропластики.

I. Вертебральные опухоли (доброкачественные опухоли (агрессивные гемангиомы); метастатическое поражение позвоночника (остеолитические метастазы, множественная миелома)).

II. Компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом; выраженный остеопороз с высокой вероятностью патологического перелома.

III. Редкие показания (болезнь Кюммеля, лимфома с остеолитическим компонентом, фиброзная дисплазия, эозинофильная гранулема).

Вся процедура проводится под флюороскопическим контролем под местной анестезией в комбинации с нейролептанальгезией. Доступ к телам позвонков транспедикулярный. Обязательно оценивается в предоперационном периоде состояние задней стенки тела позвонка. При разрушении последней деструктивным процессом от проведения пункционной вертебропластики следует воздержаться. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка).

Количество введенного цемента составляет от 2 до 5 мл на один уровень. Barr et al. сообщают, что инъекция 2–3 мл на грудном уровне и 3–5 мл на поясничном в 97 % обусловливает регрессирование болей.

Послеоперационный режим. В течение часа после процедуры должен соблюдаться постельный режим, каждые 15 минут необходим осмотр, включая оценку витальных функций и неврологического статуса. В этот период цемент достигает 90 % от своей максимальной жесткости. Если осложнений после вертебропластики не наблюдается, то через 1 час пациенту может быть позволено присесть в постели с помощью ассистента. Контрольное КТ (желательно спиральное КТ) пролеченного уровня должно проводиться после процедуры для визуализации протяженности импланта. Как правило, в первые часы после процедуры происходит регрессирование болевого синдрома практически на 50 %, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 1–2 дней.

Осложнения встречаются в 1–10 % случаев. Во время процедуры осложнения связаны с истечением цемента, которое чаще встречается при значительной деструкции замыкательных пластин и задней части тела позвонка. Транзиторное усиление болевого синдрома и повышение температуры тела встречается нечасто и в большей степени связано с манипуляциями во время процедуры.

Радикулопатия связана с вытеканием костного цемента в радикулярную вену или межпозвоночное отверстие. В большинстве случаев радикулопатия регрессирует во время приема пероральных НПВС. Редко требуется хирургическое вмешательство, включающее удаление цемента и декомпрессию корешка.

Компрессия спинного мозга также является редким осложнением. Возникает чаще при метастатическом поражении позвонка. В большинстве случаев требуется открытое хирургическое вмешательство.

Тромбоэмболические осложнения могут быть спровоцированы использованием избыточного количества костного цемента (например, во время цементирования большого количества позвонков) и/или проникновением цемента в паравертебральные вены.

Общепринятой является вертебропластика не более трех позвонков во время одной процедуры.

Противопоказания

1. Любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса.

2. Коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в 3 раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза).

3. Компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии.

4. Аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата.

5. Компрессионные переломы с уменьшением высоты тела более 70 % (vertebra plana) — технически трудны при выполнении вертебропластики.

Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения вертебропластики, хотя риск осложнений значительно увеличивается. В данной ситуации пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях процедуры.

Выводы

Перкутанная вертебропластика — малоинвазивная процедура, обеспечивающая быстрое регрессирование болевого синдрома и механическое укрепление тела позвонка у большинства пациентов. Вертебропластика является методом выбора в лечении болевого синдрома у пациентов с метастатическим поражением позвоночника, агрессивными вертебральными гемангиомами, компрессионными переломами тел позвонков на фоне остеопороза.

Рак позвоночника (метастазы) ‒ это патологические разрастания тканей, образованные в районе спинных позвонков или мягких межкостных структур.

Метастатические опухоли могут образовываться в таких тканях:

В спинном мозгу, особенно в твердом защитном покрытии вокруг него. Это интрадуральные поражения.
В позвоночных структурах между внутренней поверхностью спинномозгового канала и жесткой мозговой оболочкой ‒ экстрадуральные новообразования.

Однако, опухоли позвоночника в пределах твердой мозговой оболочки (интрадуральные) встречаются довольно редко. Более 95% всех метастатических онкологических процессов были выявлены за пределами твердой оболочки спинного мозга.

Рак позвоночника – симптомы метастазов

Большинство видов рака позвоночника расположено по центру в нижней части спины или в области шеи. В зависимости от этого определяются и главные симптомы:

крайняя чувствительность нервных окончаний, что сопровождается сильно выраженными болевыми ощущениями;
деформации позвоночника;
нарушение функционирования кишечника и мочевого пузыря;
паралич разной степени;
трудности с владением телом и психофизическим самообладанием.

По теме: Рак позвоночника: симптомы и первые признаки

Диагностика

Разнообразие современных медицинских тестов помогает выявить не только метастатическую опухоль, но и ее первичное место локализации. С этой целью специалисты используют:

Физическое обследование, что включает тщательный сбор анамнеза заболевания пациента и установление неврологических симптомов.
Разные виды диагностических анализов.
Метод визуализации, чтобы точно определить размер и месторасположение метастазов рака позвоночника.
Биопсию, которая предполагает извлечение образца ткани опухоли для изучения под микроскопом. Обычно она проводится чрескожным способом с помощью введения иглы и применения одного из изобразительных методов.

Способы визуализации метастазов рака позвоночника

Рентгеновские лучи

Используются при подозрении на перелом позвоночника, идентификации состояния пациента и оценки возможного разрыва структур. Однако этот метод чувствителен только к онкообразованиям костей и мягких тканей, но не реагирует на рост новой опухоли.

Компьютерная томография

Позволяет изобразить метастазы первой линии, а также четко различает давние и новые злокачественные процессы. Иногда необходимо введение контрастного вещества для тщательного определения патологических изменений спинномозгового канала и мозга.

Магнитно-резонансная томография

Является наиболее чувствительным тестом, что использует импульсы энергии радиоволн для создания точных изображений.

Рак позвоночника – метастазы и их лечение

Лечение метастазов рака позвоночника включает в себя контроль боли, предотвращение распада спинной кости и / или паралича, продление выживания, а также паллиативную терапию остаточных симптомов. Поэтому терапевтические методы для распространенного в позвоночник рака отличаются от лечения первичного рака и включают:

Прием бифосфонатов

Группы пероральных или внутривенных препаратов, которые влияют на костный метаболизм путем блокирования веществ, рассасывающих костную ткань. Они не могут предотвратить метастазирование, но используются для онкологических больных с целью лечения гиперкальцемии и снижения костных осложнений.

Радиотерапию

Применяется для лечения боли от метастазов рака позвоночника и может быть эффективна в течение 12 месяцев. Лучевая терапия с паллиативной целью предусмотрена для пациентов с не более чем умеренно тяжелым неврологическим дефицитом или многоячеистым участием метастазов.

Стереотаксическую радиохирургию

Этот метод лечения способен доставить высокую дозу излучения точно в цель. При этом используют компьютер или гамма-нож. Однако не все метастазы рака позвоночника поддаются этому виду лечения.

Вертебропластика или кифопластика

Применение процедуры вертебропластики или кифопластики ‒ минимально инвазивных методов, что используются для предотвращения полного распада позвоночника. Они цементируют кость, чтобы уберечь ее.

Хирургию

В данном случае не очень действенный метод, однако приемлемый при механических спинных болях и костной нестабильности, что присутствуют у некоторых пациентов.

Употребление кортикостероидов

Полагают, что они способны уменьшить массу опухоли и отек спинного мозга, снимая давление с этих областей. Кортикостероиды приводят к быстрому улучшению неврологические функции, но долгосрочная выгода ограничена.

Важно знать: Метастазы в позвоночнике: прогноз, фото, шансы на жизнь