Болезнь Кенига – это одна из форм остеохондропатий, при которой наблюдается ограниченное омертвление суставных поверхностей костей (субхондральный некроз). Как у детей, так и у взрослых заболевание встречается достаточно редко. Примерно составляет 1% из всех ортопедических патологий.
Причина появления болезни Кенига окончательно не установлена.
Часть авторов считает, что омертвление ограниченного участка кости возникает из-за закупорки сосудов, питающих эту зону. Другие же больше склоняются к травматическому фактору и постоянным физическим нагрузкам на крупные суставы, ведущим к развитию заболевания.
Второе название болезни Кенига – рассекающий остеохондрит или остеохондроз.
Оглавление [Показать]
Клиническая картина
Болезнью Кенига преимущественно болеют мужчины в возрасте 15–40 лет. В большинстве случаев патологический очаг развивается в колене, существенно реже поражает локоть, голеностоп и тазобедренный сустав. Поэтому будет резонно более детально остановиться на самой распространенной форме – болезни Кенига коленного сустава. Выделяют три стадии течения рассекающего остеохондрита:
- Первая стадия, как правило, начинается с появления незначительных болей в суставе и невыраженного воспаления синовиальной оболочки (синовита) колена, которые наблюдаются после физической нагрузки и исчезают в покое.
- Во второй стадии ощущение болезненности становится уже более постоянным и носит достаточно выраженный характер.
- Третья стадия характеризуется сохранением болезненности, но при этом у детей воспаление синовиальной оболочки колена будет наблюдаться значительно реже, чем у взрослых. При отделении омертвелого (некротизированного) фрагмента кости может развиться «блокада» коленного сустава. Другими словами, отделившийся фрагмент помешает нормальному функционированию сустава.
Если ещё не фрагментировалась некротизированная часть кости, то клиническая картина может быть весьма скудная.
Диагностика
Сложности диагностики рассекающего остеохондрита (остеохондроза) коленного сустава возникают при атипичных или нестандартных формах заболевания, которые проявляются в виде мелких кистозных очагов. Наиболее часто среди инструментальных диагностических методов используют:
- Рентгенографию.
- Ультразвуковое исследование.
- Магнитно-резонансную томографию.
- Артроскопию.
Рентгенографическое исследование
Первые признаки рассекающего остеохондрита или остеохондроза коленного сустава появляются на второй стадии заболевания, когда уже видны изменения в суставной части кости. Если произошла фрагментации поражённой области кости, то рентгенографии будет вполне достаточно, чтобы поставить точный диагноз.
УЗИ и МРТ
В сложных и запущенных случаях на помощь придут ультразвуковое обследование и магнитно-резонансная томография, позволяющее более детально изучить поражённую область.
Даже малейшие кистозные очаги в костях будут визуализированы при проведении УЗИ и МРТ.
Артроскопия
При таком инструментальном методе диагностике, как артроскопия возможно не только уточнить диагноз, но и параллельно извлечь мелкие костно-хрящевые фрагменты, отделившиеся в результате омертвления (некроза) и находящиеся в свободном состоянии в суставной полости.
Подобная манипуляция значительно облегчает проведения основной операции по удалению более крупных патологических фрагментов.
Лечение
Результат лечения рассекающего остеохондрита или остеохондроза коленного сустава непосредственно зависит от стадии, на которой выявлено заболевание, и от отношения больного к длительному курсу терапии. Общие принципы лечения данного вида остеохондропатии заключаются в следующем:
- По возможности устранить причину болезни.
- Уменьшить нагрузку на поражённый сустав.
- Улучшить региональный кровоток и обмен веществ в патологическом очаге.
- Максимально восстановить функцию поражённого сустава, применив физиотерапевтические процедуры, физические методы, оперативное вмешательство и медикаментозные средства.
Консервативная терапия
При 1-й и 2-й стадии рассекающего остеохондрита или остеохондроза коленного сустава показано исключительно консервативная терапия, направленная на предотвращение прогрессирования патологического процесса.
В первую очередь необходимо ограничить физическое воздействие на поражённый сустав, полностью исключив прыжки, бег и другие виды нагрузок. В качестве местной терапии рекомендуют использовать:
- Диадинамотерапия.
- Грязевые аппликации.
- Электрофорез с новокаином.
- Локальная криотерапия.
В более молодом возрасте консервативный подход к лечению рассекающего остеохондрита даёт вполне приличные результаты. У взрослых с воспалением синовиальной оболочки возможны рецидивы.
При наличии синовита курс лечения необходимо дополнять противовоспалительными мазями (Найз, Кетонал, Ортофен).
Хирургическое лечение
К оперативному вмешательству следует переходить в случае отделения фрагмента кости, который свободно балансирует в суставной полости и может привести к «блокаде» сустава. После удаления отделившегося фрагмента из полости сустава обычно боль и воспаление синовиальной оболочки проходит.
Также при обширных очагах омертвения кости (некрозе), но ещё без фрагментации, показано проведение операции с целью удаления патологических зон и восстановлению суставной части кости.
Профилактика
Специфических мер по профилактики рассекающего остеохондрита (остеохондроза) коленного сустава или болезни Кенига не существует. Тем не менее выполнение некоторых рекомендаций позволит существенно уменьшить риск возникновения подобного рода остеохондропатий:
- Соблюдать адекватный двигательный режим.
- В детском и подростком возрасте, по крайней мере, посещать занятия физической культуры.
- Для предотвращения развития остеопороза придерживаться сбалансированного рациона.
- Регулярно проходить медицинские осмотры у специалистов.
Даже при наличии незначительных жалоб на суставную боль и отёчность необходимо обратиться к участковому ортопеду для получения профессиональной консультации.
Болезнь Кенига является одним из возможных вариантов остеохондропатии. Чаще всего заболевание поражает пациентов мужского пола, входящих в возрастную группу 15-30 лет. При наличии рассматриваемого недуга страдают, прежде всего, коленные суставы. Также в патологический процесс может вовлекаться тазобедренный сустав.
Болезнь Кенига коленного сустава
Суть недуга сводится к некрозу (омертвению) определенной части хряща сустава. Пораженное место «отрывается» от хряща. Появившееся в итоге образование принято называть «суставной мышью».
При болезни Кенига происходит сначала отслоение, а затем и выпадение части хряща в полость сустава
Ознакомившись с нижеизложенной информацией, вы получите полное представление о причинах возникновения болезни Кенига, особенностях ее проявления и прогрессирования, порядке диагностирования и вариантах лечения.
Причины появления заболевания
Достоверные причины возникновения патологии не установлены. Непонятно и то, почему недугу в наибольшей степени подвержены именно молодые мужчины.
Болезнь Кенига чаще поражает мужчин
Параллельно с этим, болезнь Кенига периодически диагностируется у пациентов, преодолевших почетный 60-летний возрастной рубеж, что дает основания предполагать о потенциально возможном медленном течении остеохондроза.
Ситуация усугубляется тем фактором, что связь между повреждением кости и началом ее омертвления очень сложно диагностировать. Наряду с этим, специалисты склонны придерживаться мнения, что именно ранее перенесенные травмы и повреждения дают стартовый толчок к последующему прогрессированию изучаемой патологии.
Рассекающий остеохондрит (болезнь Кёнига) III стадия, МРТ коленного сустава
Характерные признаки болезни Кенига
Главным признаком заболевания являются интенсивные болезненные ощущения, локализирующиеся преимущественно в районе передневнутренней поверхности пораженного сустава. На первых этапах подверженный поражению участок болит практически все время. Неприятные ощущения носят преимущественно ноющий характер и становятся более выраженными при совершении различных действий, предполагающих повышение нагрузок. При надавливании на внутреннюю поверхность поврежденной области возникает резкая боль.
Болевые ощущения при надавливании
Особенности проявления болезненных ощущений меняются по мере прогрессирования заболевания. Со временем симптом распространяется по всему коленному суставу. В некоторых случаях в процесс вовлекаются другие участки сустава. Пациент может ощущать присутствие постороннего предмета внутри.
По мере ущемления внутренней части сустава, появляются сильные резкие боли, расположение которых определяется, в первую очередь, особенностями локализации костного тела. Наличие последнего приводит к возникновению патологических хрустов и отечностей.
Без лечения колено болит сильнее, могут появиться опухоли
Отмечается скованность движений – пациенту становится трудно сгибать и разгибать пораженное колено. На запущенных стадиях подвижность нередко полностью исчезает.
Особенности проявления на разных стадиях
Степени болезни Кенига
Заболевание склонно к прогрессированию. Опасность недуга в том, что он в течение длительного времени может развиваться без выраженных признаков. В остальном специалисты выделяют 4 стадии развития патологии. О них в таблице.
Таблица. Стадии болезни Кенига
| Первая | На первых этапах какие-либо существенные жалобы со стороны пациента отсутствуют – нет ничего, что могло бы свидетельствовать о наличии тяжелого патологического процесса. Некоторые отмечают возникновение непонятного дискомфорта в области колена. Могут присутствовать несильные боли. На этой стадии уже начинает размягчаться часть хряща, которая в дальнейшем подвергнется некрозу. Ситуация усугубляется тем, что определить наличие патологического процесса в подавляющем большинстве случаев невозможно даже при помощи самых мощных и современных диагностических аппаратов. |
| Вторая | Боли усиливаются. Появляются признаки воспалительного процесса. Врачи на этом этапе нередко ошибаются в своем диагнозе, ставя вместо болезни Кенига синовит. Пораженные участки становятся различимыми на рентгенограмме. |
| Третья | Отмерший участок может отделиться от здоровой части сустава. Боли становятся очень сильными. Пациент теряет возможность полноценно передвигаться. Не исключена блокада больного сустава. |
| Четвертая | Отмерший участок полностью отделяется. Признаки воспаления усиливаются, равно как и боли. Дефекты и некротизированные отломки хорошо видны на рентгенограмме. |
Особенности диагностирования
Подтвердить или опровергнуть наличие болезни Кенига может исключительно квалифицированный специалист. Сначала врач изучает жалобы пациента, старается установить период появления первых болей, выясняет особенности их прогрессирования, после чего проводит осмотр суставов.
Как отмечалось, на начальных стадиях какие-либо специфические признаки, указывающие именно на болезнь Кенига, отсутствуют. Ввиду этого, очень важное значение имеют инструментальные диагностические методы.
Прежде всего, это рентгенография. Ее задача сводится к исключению любых возможных костных патологий, оценке общего состояния сустава и выявлению очага патологии. Разумеется, хрящи на рентгене не увидеть, однако при болезни Кенига патологический процесс затрагивает не только пораженный хрящ, но и подлежащий участок примыкающей кости, хорошо различимый на рентгеновском снимке.
Боль обусловлена отделением хряща от кости внутреннего мыщелка бедра вследствие аваскулярного некроза
Некоторые специалисты настаивают на выполнении сложного радиоизотопного исследования, известного в качестве сцинтиграфии с технецием-99.
Технеций-99
Такое исследование дает возможность определения стадии патологии и оценивания динамики ее развития.
Рассекающий остеохондроз (болезнь Кенига). Радиоизотопное исследование
Специалисту нужно понять, склонен ли недуг к прогрессу или же он отступает – на основании этой информации разрабатывается программа лечения. К примеру, пациенту назначили консервативное лечение без задействования хирургических методик, но неблагоприятный процесс прогрессирует. Получив результаты обследования, врач поймет, стоит ли ждать улучшений или же более целесообразным решением будет проведение операции на данной стадии.
Нередко прибегают к задействованию методов МРТ.
Рассекающий остеохондрит фото
Как правило, к применению магнитно-резонансной терапии обращаются с целью уточнения результатов рентгенографических исследований. На снимках удается увидеть размер патологического очага, оценить состояние сустава и получить важные дополнительные сведения об особенностях течения недуга.
Что касается УЗИ и прочих диагностических методик, в случае с изучаемым заболеванием они не дают значимых информативных результатов.
Варианты лечения и возможные осложнения
Болезнь Кенига — фото
Порядок лечения определяется, во-первых, стадией патологии, во-вторых, возрастом больного. Так, к примеру, молодым пациентам, не достигшим 20-летнего возраста и не имеющим закрытых участков роста в области поражения, более чем в 50% случаев помогают безоперационные консервативные методики. Задача подобной терапии сводится к обеспечению состояния покоя для сустава, что с большой долей вероятности способствует регрессу патологии.
Безоперационное лечение назначают детям, имеющим открытые участки роста при отсутствии подвижных костно-хрящевых зон. В таких ситуациях специалисты работают над заживлением участков роста, стараясь не допустить возникновения остеоартроза.
Нагрузки на больные ноги исключаются либо по максимуму минимизируются в среднем на 1-1,5 месяца или же до исчезновения болезненных проявлений. Рентгенографию проводят в среднем каждые 1,5 месяца.
Болезнь Кенига лечение
При отсутствии болей, специалист разрабатывает программу лечебной физкультуры. По началу (на протяжении 3-4 месяцев и более) это легкие упражнения. Если симптомы болезни не проявляются, нагрузки постепенно увеличивают.
Упражнение для коленей
При возникновении же малейших признаков недуга или выявлении признаков его прогрессирования, нагрузки исключаются на увеличенный срок. На этих этапах очень важно четко следовать врачебным постановлениям и не нарушать назначенных предписаний.
Важно объективно оценивать ситуацию: методы консервативной терапии относительно редко позволяют полностью избавиться от болезни – она все равно может начать прогрессировать, из-за чего в какое-то время часть хряща отделится.
К операции прибегают в нижеперечисленных ситуациях:
- если на фоне консервативной терапии отмечается появление либо же сохранение подвижного патологического фрагмента;
- если человек полностью соблюдает врачебные назначения, но положительный эффект отсутствует;
- если результаты инструментальной диагностики указывают на сохранение либо же прогрессирование патологических изменений;
- если эпифизарные зоны роста полностью либо практически полностью закрываются.
Остеохондральный дефект медиального мыщелка бедра при рассекающем остеохондрите (болезнь Кёнига)
Порядок операционного лечения зависит, прежде всего, от стадии недуга. В основном прибегают к использованию двух вариантов.
- Фрагмент фиксируется.
- Участок удаляется, а вместо него устанавливаются специальные трансплантаты.
Лечение болезни
Если присутствуют неподвижные элементы, наиболее предпочтительным методом лечения является т.н. высверливание патологических очагов. В конечном итоге создаются каналы, посредством которых смогут прорастать сосуды. Метод показывает положительные результаты при наличии как при больших, так и малых элементов.
Артроскопия коленного сустава
Если присутствуют полуподвижные патологические фрагменты, порядок лечения определяется с ориентированием на состояние субхондральной кости. При этом соединительная ткань, посредством которой происходит связывание кости и фрагмента, подлежит иссечению. В случае образования существенного дефекта в составе субхондральной кости, перед возвращением и последующей фиксацией фрагмента стараются уменьшить размер патологической области. В последующем обычно прибегают к применению специального трансплантата.
Варианты «мозаичной» костно-хрящевой аутопластики
Существует вариант фиксации фрагмента т.н. канюлированными винтами либо рассасывающимися гвоздями. Подобный метод фиксации является сравнительно малоэффективным.
Канюлированные компрессионные винты NDI разработаны для фиксации костей конечностей, обеспечивают быструю и прецизионную фиксацию в различных хирургических ситуациях
Обычное удаление обширных фрагментов также не дает положительного эффекта: зачастую дальнейшие рентгенографии указывают на стремительное прогрессирование остеоартроза.
Если размеры отделившегося патологического фрагмента составляют менее 2 см2, его удаляют. Более крупные участки стараются закрепить на своих местах. Если оценочная вероятность последующего приживления таковых мала, их с большой долей вероятности также удаляют, а в образовавшихся пустотах устанавливают специальные системы типа Chondro-Gide либо осуществляют мозаичную хондропластику.
Мембрана Chondro-Gide
Вне зависимости от обстоятельств, болезнь Кенига нужно лечить любыми доступными методами. В противном случае патология будет не просто прогрессировать, но и осложняться новыми заболеваниями, главным из которых является артроз. Риск его появления определяется особенностями местоположения фрагментов и их величиной, своевременностью и, что главное, грамотностью выполненного лечения. Наряду с этим, артроз может появиться, даже если терапия была осуществлена вовремя и правильно.
Своевременно реагируйте на появление настораживающих признаков, следуйте врачебным рекомендациям и будьте здоровы!
Будьте здоровы
Видео – Болезнь Кенига коленного сустава
Болезнь Кенига
Рассекающий остеохондрит (рассекающий остеохондроз) — это ограниченный асептический некроз (омертвение) ограниченного участка кости, расположенного в непосредственной близости от суставного хряща.
Простыми словами, рассекающий остеохондрит — это омертвение участка кости под суставным хрящом, в котором по ряду причин нарушается кровообращение.
Рассекающий остеохондрит чаще всего встречается в коленном, реже в локтевом, голеностопном и тазобедренном суставе.
Болезнь Кенига — это рассекающий остеохондрит коленного сустава, при котором поражается костная ткань внутреннего мыщелка бедренной кости. Встречается еще болезнь Левена, при которой рассекающий остеохондрит развивается в наружном мыщелке бедренной кости или надколеннике.
Причины болезни
- Острая эмболия (закупорка) сосудов, питающих определенный участок кости.
- Повторные микротравмы сустава, как внешние (травмы), так и внутренние (хроническая нестабильность коленного сустава, привычный вывих надколенника, застарелые повреждения менисков).
- Нарушение процессов окостенения в определенном участке кости.
- Наследственная предрасположенность и эндокринные расстройства.
Симптомы
Чаще всего заболевание встречается у детей, подростков и молодых мужчин.
Боли при рассекающем остеохондрите коленного сустава локализуются по передней или передневнутренней поверхности коленного сустава. В начале заболевания боли практически постоянные, ноющие, усиливаются при нагрузке. Провоцировать резкое усиление болей может надавливание на внутреннюю поверхности коленного сустава.
Характер болей меняется при отделении отмершего участка кости и образовании свободного костного тела внутри сустава. Боли распространяются на весь коленный сустав. Иногда может отмечаться переход болей с одного участка сустава на другой, ощущение инородного тела в суставе.
Ущемление внутрисуставного тела сопровождается резкими болями, локализацию которых определяет место расположения костного тела в суставе. Наличие костного тела провоцирует появление хруста в суставе при движении, периодическое появление отеков.
Снижение амплитуды движения в коленном суставе за счет потери способности максимально сгибать и разгибать сустав. На начальных этапах развития болезни амплитуда движений уменьшается из-за повышенного тонуса мышц, стабилизирующих сустав (четырехглавая мышца бедра, например). В запущенных случаях нарушение движения в суставе обусловлено изменениями в анатомическом строении структур коленного сустава.
В некоторых случаях возможны полные блокады коленного сустава ущемленным костным телом с полной потерей подвижности в коленном суставе.
Диагностика
Для постановки диагноза рассекающего остеохондрита коленного сустава используется рентгенологический метод обследования.
По изменениям в коленном суставе на рентгенограммах можно не только поставить диагноз, но и установить стадию развития болезни, что важно для подбора лечения.
Стадии протекания остеохондрита коленного сустава:
- Формирование очага омертвения, который на рентгенограмме выглядит как участок уплотнения костной ткани, расположенный под суставным хрящом.
- Ограничение и неполное отделение омертвевшего костно-хрящевого фрагмента от здоровых тканей на рентгенограмме видно как формирование зоны просветления между отмершим фрагментом и остальной костью.
- Полное отделение отмершего участка с образованием свободного тела в полости коленного сустава.
Для диагностики болезни на ранних этапах ее развития, до формирования видимых на рентгенограмме дефектов, применяют МРТ (магнитно-резонансную томографию) с контрастом. Контраст вводится внутрисуставно или внутривенно в кровь, по-разному накапливается в здоровых и больных тканях кости и хряща и позволяет выявить больные участки кости вовремя.
Эндоскопическая диагностика позволяет осмотреть все структуры коленного сустава при помощи введенного внутрь сустава эндоскопа.
На первой стадии протекания болезни Кенига суставной хрящ не изменен, возможно наличие ненормальной для хряща пружинящей подвижности в области очага омертвения кости. На второй стадии определяется глубокая трещина вокруг очага омертвения кости. На третьей стадии в суставе находят одно или несколько костно-хрящевых тел и кратерообразное углубление в том месте, от которого они отделились.
Внешний вид и форма внутрисуставных тел зависит от длительности их существования в полости сустава. Недавно образовавшиеся тела состоят из четко определяемой костной и хрящевой частей. Длительно существующие тела становятся «обкатанными», их контуры становятся округлыми, поверхность часто покрыта хондроидной тканью.
Лечение болезни Кенига
Успешное неоперативное лечение Болезни Кенига возможно только у пациентов юного возраста, когда активный рост скелета еще не закончился. Обязательным условиям полного выздоровления у таких пациентов является расположение участка омертвения кости в ненагружаемой зоне.
Больному запрещают все виды активности, которые дают нагрузку на больной сустав, на срок от 1 до 6 месяцев. Иногда колено обездвиживают различными способами.
Назначают физиотерапевтическое лечение: ультразвук, диатермию, электрофорез новокаина, сосудорасширяющих средств, гидрокортизона.
Если неоперативное лечение неэффективно, присоединяется воспаление синовиальной оболочки капсулы коленного сустава, сформировались свободные костно-хрящевые тела, показано оперативное лечение.
На ранних стадиях во время операции удаляют отмершие ткани, что создает условия для восстановления нормальной структуры кости вновь образованной костной тканью.
На поздних стадиях целью операции является удаление костно-хрящевых тел и восстановление нормального расположения суставных поверхностей коленного сустава друг относительно друга. В тех случаях, когда внутрисуставные тела небольших размеров, их могут удалить еще во время артроскопии.
Уже на второй день после операции на коленном суставе назначают упражнения лечебной физкультуры, такие как ритмичные сокращения мышц бедра и голени, движения пальцами стопы, пассивные и активные движения в коленном суставе с полной амплитудой.
На седьмой день после операции назначают водные процедуры, физиотерапевтические процедуры.
Дозированная нагрузка на сустав разрешается через две недели после операции, полная нагрузка на сустав возможна через 1-2 месяца.
Поделитесь ссылкой на статью
Дополнительная информация
Внимание! Материал предназначен исключительно для ознакомления. Любое лечение следует проводить по назначению врача.
Болезнь Кёнига или рассекающий (отсекающий) остеохондроз (остехондрит) – заболевание при котором участок хряща, покрывающий кости, постепенно отслаивается и может даже полностью отделиться от кости. Если участок хряща отделится от кости, то он станет свободно перемещаться по коленному суставу, мешая движениям. Представьте, что в коробке передач автомобиля свободно болтается, например, гайка. Конечно же, в таком случае нормальная работа механизма невозможна. Отделившийся от кости участок хряща называют свободным внутрисуставным телом или суставной мышью. Вообще болезнь Кёнига – самая частая причина свободных внутрисуставных тел или так называемых суставных мышей. Другими распространенными причинами появления свободных внутрисуставных тел в коленном суставе или суставных мышей могут быть синовиальный хондроматоз, остеофиты, переломы суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывы менисков.
Анатомия
Прежде чем говорить о причинах болезни, вариантах ее течения и о способах лечения, давайте кратко опишем анатомию коленного сустава. Коленный сустав – не только самый крупный в организме человека, но и самый сложный. Он образован тремя костями: бедренной костью сверху, большеберцовой костью снизу, а спереди от этих костей располагается надколенник (коленная чашечка). Бедренная кость имее два расширяющихся костных выступа – мыщелка: наружный и внутренний. Наружный мыщелок еще называют латеральным (от латинского слова lateralis – наружный), а внутренний – медиальным (от латинского слова medialis – внутренний). Большеберцовая кость тоже имеет два мыщелка, но болезнь Кёнига возникает только на мыщелках бедренной кости.
Соприкасающиеся друг с другом в коленном суставе поверхности костей покрыты гладким (гиалиновым) хрящом, который облегчает скольжение поверхностей друг относительно друга. Ксоть и хрящ – совершенно разнородные ткани, но они достаточно прочно соединены друг с другом. Место соединения кости и хряща называют субхондральным слоем, то есть похрящевым. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, а его питание осуществляется за счет диффузного проникновения питательных ввеществ из кости и из синовиальной жидкости, которая располагается в небольшом количестве внутри сустава.
Рассекающий остеохондроз или остеохондрит (по латыни и в англоязычной литературе это заболевание называют osteochondritis dissecans) имеет давнюю историю. Еще французский хирург Ambroise Pare в 1840 году описал случай удаления из коленного сустава свободных внутрисуставных тел, которые, скорее всего, являлись следствием рассекающего остеохондроза. В 1870 году Сэр James Paget описал причину появления отслаивающихся участков хряща в коленном суставе, назвав ее “немым некрозом”. В 1888 году немецкий хирург Franz König, обнаружил, что свободные внутрисуставные тела в коленном суставе образуются в результате отслойки хряща с мыщелков бедренной кости без какой-либо травмы. Franz König называл эти остлоившиеся участки хряща артрофитами (arthrophytes) или двигающимися телами (corpora mobile) и считал, что причиной отслойки является воспаление. Поэтому Franz König предложил называть болезнь, которая приводит к появлению этих свободных внутрисуставных тел рассекающим отсеохондритом (osteochondritis dissecans, osteo – кость, chondr – хрящ, itis – воспаление, dissecans – отслаивающий), т.е. воспалительным заболеванием. Позже, в 1960 году ученые не обнаружили воспалительных клеток в месте болезни, но болезнь в качестве признания заслуг Franz König продолжают и в наши дни называть “воспалительным” словом остеохондрит, а иногда и саму болензь называют именем Кёнига.
Сейчас истинные причины болезни Кёнига неизвестны. Существует много теорий, ни одна из которых не дает исчерпывающего объяснения: ишемическая (недостаточное поступление крови из кости к хрящу), повторяющиеся микротравмы, наследственная предрасположенность, патологии эпифиза, эндокринные нарушения, добавочные центры оссификации (окостенения), нарушения роста костей, остеохондральные переломы, анатомические особенности строения коленного сустава, врожденная патология субхондрального слоя и др.
Чаще всего болезнь Кёнига возникает в коленном суставе, но она может возникнуть и в других суставах: в локтевом, в голеностопном, в тазобедренном и в других суставах.
В случае болезни Кёнига в коленном суставе она поражает только мыщелки бедренной кости или надколенник (коленную чашечку). В 77% случаев поражается хрящ внутреннего (медиального)мыщелка бедренной кости, в 17% случаев страдает хрящ наружного (латерального) мыщелка бедренной кости и в 6% случаев заболевание затрагивает хрящ надколенника.
Частота локализации болезни Кёнига в коленном суставе по данным Heffi и соавторов
Болезнь Кёнига чаще встречается у мужчин, в два раза чаще, чем у женщин. Принципиально выделяют ювенильную (детскую, подростковую) и взрослую формы заболевания. Ювенильная форма заболевания хорошо лечится и дает отличные результаты, а взрослая – лечится сложнее и дает худшие результаты.
Ювенильная форма встречается у детей старше пяти лет, чаще в возрасте 11-18 лет. Взрослая форма может встречаться до 50-летнего возраста (позже – крайне редко).
Отличия в заболевании у взрослых и у подростков настолько значительны, что некоторые ученые даже рассматривают ювенильную форму болезни Кёнига вариантом нормального роста кости, что подтверждается частым двусторонним характером заболевания, затрагивающим оба коленных сустава и заканчивающимся полным выздоровлением. Впрочем, спонтанное выздоровление возможно и у взрослых. Кроме того, существует теория о том, что взрослая форма является следствием ювенильной.
В последние 10 лет в связи с более широким применением артроскопии и магнитно-резонансной томографии рассекающий остеохондроз, вероятно, стали диагностировать чаще.
Заболевание имеет стадийность, т.е. постепенно прогрессирует, и, если течение заболевания не будет прервано хирургической операцией, другим вариантом лечения или если не произойдет спонтанное, т.е. внезапное и беспричинное выздоровление, участок некротизированного субхондрального слоя и покрывающего его хряща отделится и появится свободное внутрисуставное тело, а на месте оторвавшегося фрагмента образуется участок “голой” кости.
Выделяют четыре стадии заболевания. При первой, начальной стадии заболевания хрящ в месте поражения становится более мягким, но он не имеет четких границ. Вторая стадия характеризуется появлением отчетливых границ повреждения хряща, но хрящ остается неподвижным. При третьей стадии фрагмент хряща уже сдвигается на несколько миллиметров относительно подлежащей кости, но остается связанным с ним, а при четвертой стадии заболевания фрагмент хряща и субхондральной кости полностью отслаивается и начинает свободно перемещаться в полости сустава.
Симптомы
Проявление болезни Кёнига зависит от ее стадии и локализации. На ранних стадиях заболевания возникает тупая, ноющая боль, которая может усиливаться при нагрузке, движениях. В суставе возникает выпот, т.е. большое количество синовиальной жидкости. Такое состояние называют синовитом. Если болезнь Кёнига поражает надколенник, то боль преимущественно расположена в переднем отделе коленного сустава, под надколенником (коленной чашечкой).
Отек правого коленного сустава (синовит). Обратите внимание на то, что отек расположен выше надколенника (коленной чашечки), т.е. жидкость скапливается в наднадколенниковой сумке (верхнем завороте коленного сустава). Для сравнения показано левое, нормальное колено
На ранних стадиях болезни Кёнига по жалобам очень сложно определить причину боли, поскольку такие же симптомы могут встречаться и при многих других причинах болей в коленном суставе. Если произойдет отделение хряща, т.е. заболевание перейдет в четвертую стадию, то свободное внутрисуставное тело может служить механическим препятствием движениям – могут возникнуть блоки в суставе, ограничение движений, резко усиливающаяся боль в определенном положении. Эти сипмтомы очень похожи на признаки разрывов менисков коленного сустава.
В некоторых случаях, особенно если коленный сустав худой, свободно перемещающийся по коленному суставу фрагмент хряща с субхондральным слоем кости попадает в боковые фланги коленного сустава, и тогда его порой удается прощупать пальцами.
Поскольку на месте отделившегося участка хряща будет голая кость, то в суставе будет продолжаться воспаление, которое проявляется отеком (синовитом).
При ходьбе пациент с болезнью Кёнига часто старается разворачивать ногу наружу: в таком случае нагрузка на внутренюю часть сустава, где чаще возникает болезнь Кёнига, снижается. Этот признак называют симптомом Уилсона (Wilson), и он может встречаться при любой стадии болезни. Точно также при любой стадии болезни Кёнига возможна и хромота.
Если заболевание протекает длительно, то хромота приводит к снижению амплитуды движений в коленном суставе и атрофии четырехглавой мышцы бедра (бедро становится более худым).
В 25-30% случаев, особенно у детей и подростков, заболевание носит двусторонний характер, т.е. поражает оба коленных сустава, что может направить врача по ложному диагностическому пути: часто в таком случае пытаются искать системные ревматологические заболевания. Учитывая частые случаи двустороннего характера болезни Кёнига врач должен осматривать оба коленных сустава независимо от того, оба сустава беспокоят больного или только один.
Диагноз
Диагноз болезни Кёнига может поставиьт только врач. Сначала он расспросит вас о том, как начиналось заболевание, когда и как проявлялись боли, как они прогрессировали. Затем он осматривает оба коленных сустава, выполняя специальные тесты, посзволяющие заподозрить болезнь Кёнига или другие причины болей в коленном суставе.
На ранних стадиях боезни Кёнига никаких специфичных признаков, позволяющих врачу с уверенностью говорить о болезни Кёнига не обнаруживается, поэтому важную роль играют дополнительные, инструментальные методы исследования, о которых мы поговорим ниже. При четвертой стадии заболевания врач может определить в суставе свободное внутрисуставное тело, но и этот факт не будет стопроцентно свидетельствовать оболезни Кёнига, посколькусвободные внутрисуставне тела в коленном суставе могут появиться и из-за других причин.
Лучевая диагностика. Начинают обследование с рентгенографии коленных суставов в задней прямой, боковой и чрезмыщелковой (туннельной) проекциях. Цель рентгенографии — исключить любую костную патологию, оценить состояние зон роста и определить локализацию очага и его размер. Конечно же, рентгенография нее показывает хрящи, но болезнь кёнига – это не только поражение хряща, но и подлежащего субхондрального слоя кости, который как раз хорошо виден на рентгене. Необходимо выполнять рентгенограммы обоих коленных суставов, поскольку у подростков иногда встречается вариант добавочной точки окостенения, который часто носит двусторонний характер, выглядит на рентгенограммах точно также, как и болезнь Кёнига, но на самом деле не является болезнью. Как правило добавочная точка окостененния может давать преходящие симптомы, которые самостоятельно проходят за 6-12 месяцев.
При первой стадии болезни Кёнига на рентгенограммах никаких значительных признаков не обнаруживается. Иногда можно увидеть так называемые признаки “компрессионного повреждения”. При второй стадии заболевания появляется сам костный фрагмент, однако его границы выражены не по всей окружности – он остается прочно связанным с костью. При третьей стадии заболевания рентгенограммы показывают костный фрагмент, который имеет четкие границы по всей окружности, но сам фрагмент располагается в своем месте, т.е. он удерживается за счет хрящевого слоя. И, наконец, при четвертой стадии заболевания фрагмент мигрирует, а на его месте остается “дыра”.
Рентгенограмма коленного сустава при болезни Кёнига. Слева – чрезмыщелковая (туннельная) проекция, справа – прямая проекция. На внутреннем мыщелке бедренной кости виден фрагмент с четкими краями. В данном случае фрагмент находится на своем месте, т.е. такая картина соответствует 3 стадии заболевания.
Некоторые ученые рекомендуют выполнять сцинтиграфию с технецием-99 (особый вид радионуклидного исследования), которая не только позволяет установить стадию заболевания, но и оценивать его в динамике. Врачу важно знать, прогрессирует или регрессирует заболевания, что во много определяет тактику лечения. Например, если решено проводить безоперационное лечение, но виден прогресс заболевания, то, возможно, имеет смыл псделать операцию и не ждать, когда произойдет полное отделение фрагмента. О лечении болезни Кёнига мы поговорим позже, но сейчас отметим, что в силу ряда организационных причин сцинтиграфия используется при диагностике болезни Кёига крайне редко.
Часто проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ), даже если диагноз подтвердился на рентгенограмме. МРТ позволяет определить размер очага, состояние суставного хряща и субхондральной кости, распространенность отека костного мозга (повышенной интенсивности сигнала), усиление сигнала под фрагментом и наличие свободного тела в суставе. Кроме того, МРТ позволяет оценить и другие структуры сустава (мениски, связки, синовиальные складки и т.д.). Кроме того, МРТ тоже позволяет оценивать динамику заболевания, как и сцинтиграфия.
УЗИ и другие методы диагностики при болезни Кёнига малоинформативны.
Лечение
Лечение болезни Кёнига зависит от возраста пациента и стадии заболевания. У молодых пациентов с незакрытыми зонами роста (обычно моложе 20 лет) достаточно часто (около половины случаев) успешно консервативное, т.е. безоперационное лечение. Его принцип состоит в том, чтобы дать покой суставу, что приведет к регрессу заболевания.
Консервативное лечение показано детям с открытыми зонами роста и неподвижным костно-хрящевым фрагментом. Цель консервативного лечения — добиться заживления до закрытия эпифизарной зоны роста, предупредив тем самым деформирующий остеоартроз. Консервативное лечение оправданно, даже если с момента закрытия эпифизарных зон роста прошло не более 6—12 мес. Поскольку дефект субхондральной кости влечет за собой разрушение суставного хряща, большинство ортопедов рекомендуют ограничение активности. Нет единого мнения, нужна ли при этом иммобилизация (обездвиживание) с помощью гипсовой повязки или ортеза. Существуют и специальные ортезы, разгружающие внутренний отдел сустава, где чаще локализуется болезнь Кёнига. Принцип консервативного лечения — сохранить такой уровень повседневной активности, который не вызывает боли.
Необходимо, по крайней мере, исключить или уменьшить (с помощью костылей) нагрузку на ноги в течение 3—6 недель или до исчезновения боли. Примерно с интервалом 6 недель повторяют рентгенологическое исследование. Если нет боли, можно приступить к лечебной физкультуре, для начала — к легким упражнениям для четырехглавой мышцы бедра и задней группы мышц бедра. Если в течение этого периода (не менее 3 месяцев с момента постановки диагноза) симптомы не возобновляются, можно вводить более высокие нагрузки, например бег или прыжки. Появление малейших симптомов или боли либо малейшее прогрессирование рассекающего остеохондроза по данным рентгенографии служит сигналом, что необходимо вновь исключить нагрузку на ноги, и уже на более длительный период. Часто больные теряют терпение и нарушают предписания, особенно подростки, поэтому необходимо подробное обсуждение недостатков и преимуществ консервативного или хирургического лечения.
Хирургическое лечение показано в следующих случаях:
1) сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;
2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;
3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;
4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Т.е. операция показана у взрослых вне зависмимости от стадии заболевания. Консервативное лечение при болезни Кёнига имеет очень мало шансов на успех – заболевания все равно будет прогрессировать и рано или позно фрагмент хряща с подлежащей костью отделится.
Вариант хирургического лечения определяется стадией заболевания. Принципиально есть два варианта: фиксировать фрагмент обратно и удалить его, а в месте, откуда он отделился, выполнить хондропластику, т.е. попытку восстановления хряща. К хондропластике относятся: туннелизация, мозаичная хондропластика, надкостничные трансплантаты, системы хондрогайд и их аналоги.
При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности предпочтительнее артроскопическое высверливание (туннелизация) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость могут прорастать сосуды. Многочисленные исследования продемонстрировали заживление (по рентгенологическим данным) и клиническое улучшение у 80—90% больных с открытыми эпифизарными зонами роста и только у 50—75% больных с закрытыми зонами роста. Эта операция может выполняться артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.
Метод туннелизации с успехом применяется и при небольших фрагментах, разщмером менее одного сантиметра, даже если они полуподвижны или уже отделились.
При полуподвижных (клапанных) фрагментах лечение выбирают в зависимости от состояния субхондральной кости. Соединительную ткань, связывающую костно-хрящевой фрагмент с субхондральной костью, иссекают. Если в субхондральной кости образовался значительный дефект, прежде чем водворить фрагмент на прежнее место и фиксировать его, рекомендуется уменьшить дефект субхондральной кости с помощью костного аутотрансплантата. Если фрагмент содержит достаточное количество субхондральной кости, чтобы прочно установить его на место, сразу приступают к фиксации фрагмента. Описаны различные методы фиксации, в том числе с помощью канюлированных винтов (включая компрессионные типа Герберта) или рассасывающихся винтов либо гвоздей. К сожалению, такая фиксация не всегда успешна (примерно в 10-20% случаев). Эта операция также может быть выполнена артроскопически, т.е. через два прокола длиной по одному сантиметру.
Фиксация фрагмента при болезни Кёига винтом Герберта
При крупных фрагментах простое их удаление давало неважные результаты: по рентгенологическим данным, быстро прогрессировал остеоартроз. При фрагментах площадью больше 2 квадратных сантиметров высверливание или метод микропереломов, требующие закрытия дефекта волокнистым хрящом, также давали плохие результаты. Кроме того, результаты ухудшаются со временем, о чем говорит нарастание рентгенологических изменений. При крупных фрагментах пробовали проводить аутотрансплантацию костно-хрящевых блоков (мозаичная хондропластика) и имплантацию культуры собственных хондроцитов. Существуют и методики хондрогайд, Отдаленные клинические результаты у молодых людей были успешными более чем в 90% случаев. Тем не менее необходимы более крупные исследования с более длительным сроком наблюдения.
Мозаичная хондропластика. Из малонагружаемых участков мыщелков бедренной кости берут несколько блоков хряща с костью, которые пересаживают в область дефекта
Удаление свободных внутрисуставных тел. Отделившийся фрагмент без сомнений удаляют в том случае, если его размер меньше 2 квадратных сантимтетров или оно само по себе фрагментировано, имеет небольшую костную основу. Более крупные тела могут быть рефиксированы винтом к своему месту. Однако в случае, если надежда на их приживление невелика, то их все равно лучше удалить, а место, откуда отделился фрагмент, заполнить системами типа хондрогайд или выполнить мозаичную хондропластику.
Основное осложнение болезни Кёнига – артроз коленного сустава. Вероятность развития артроза коленного сустава зависит от локализации болезни Кёнига, размеров фрагмента, успешности, своевременности и адекватности проведенного лечения. Однако артроз может развиться несмотря на адекватное и своевременное лечение. В зависимости от размеров и локализации повредждения артроз коленного сустава развивается в 5-40% случаев.
Упражнения по реабилитации после хондропластики коленного сустава вы можете посмотреть на нашем сайте в режиме видеороликов (кликните мышкой, чтобы перейти к статье о реабилитации.