Начало ревматоидного артрита

Автор: | 08.12.2017
Нет комментариев

1786 1

Поражение суставов может проявляться в различных формах, что лежит в основе определённой классификации подобных заболеваний, одним из которых является ревматоидный артрит.

В переводе с греческого такое определение дисфункции можно перевести как «течение состояния воспаления».

Оглавление [Показать]

Что собой представляет заболевание?

Заболевание начинается с воспаления в синовиальной оболочки или самой ткани окружающей сустав. Со временем разрушительный процесс охватывает все больше клеток сустава, проникая к хрящам и костям.

Процесс может развиваться с различной скоростью, все зависит от интенсивности распространения инфекционных клеток.

Усугубляет ситуацию реакция организма, когда при ревматоидном артрите иммунная система начинает уничтожать вместе с антителами и свои клетки, провоцируя разрушения.

Чаще поражены мелкие суставы конечностей, но диагностируются случаи перехода воспалительного процесса и на другие участки, реже внутренние органы.

Кто рискует заболеть

ВНИМАНИЕ!

Ортопед Дикуль: «Копеечный продукт №1 для восстановления нормального кровоснабжения суставов. Спина и суставы будут как в 18 лет, достаточно раз в день мазать…»  »

Несмотря на то, что о заболевании известно достаточно давно, абсолютно точной причины таких воспалений не выяснено.

Выдвигаются следующие предположения:

  1. Наследственность. Считается, что люди на генетическом уровне предрасположены к артритам, так как у них изначально иммунная система воспреимчива к аутоиммунным реакциям. Это означает, что в целях защиты начинается ликвидация нужных тканей, в частности, синовиальной;
  2. Инфекции. Точных доказательств этой теории нет, так как некоторые факторы, например, отсутствие сезонности, а также реакций на антибиотики, является противоречием такого предположения. Если полагаться на исследования, то ревматоидный артрит возникает чаще при присутствии вирусов в организме, в том числе краснухи, гепатита В, герпеса и некоторых других.

Основная категория риска — люди, у родственников которых уже есть проблемы с суставами, диагностирован артрит, тем более ревматоидный.

Некоторая зависимость есть от возраста, но в основном она связана с тем, что пик заболевания может быть достигнут именно после 50 лет, а само начало в лет 30-35. Есть случаи развития ревматоидного артрита и у детей.

Классификация заболевания и основные стадии

Заболевание имеет рабочую классификацию, относительно которой диагностируются соответствия анатомических изменений, а также характеризуется клиническая картина.

Согласно этим показателям выделяются следующие разделения заболевания:

  1. Классический ревматоидный артрит. Поражение симметричного характера суставов как мелких, так и крупных. Развитие заболевания не имеет интенсивный характер;
  2. Полиартрит, а также олигоартрит и моноартрит.

В основном поражаются крупные суставы, в частности, коленные:

  1. Спсевдосептическим синдромом. Разрушениям подвергаются ткани внутренних органов и нервные клетки. Затронуты могут быть легкие, сердечно-сосудистая система, органы зрения и другие системы;
  2. Синдром Фелти или сочетание с такими заболеваниями, как спленомегалия и полиартирит;
  3. Болезнь Стила или ревматоидный артрит, который одновременно сочетается с другими дисфункциями тканей, в том числе с ревматизмом, остеоартрозом.

Кроме классификаций ревматоидного артрита, есть еще стадии развития воспаления, относительно которых и определяется возможность трудоспособности пациента.

Выделяют:

  1. Стадия I или начальная. Сустав практически не разрушен, есть признаки околосуставного остеопороза, сохраняется подвижность, ощутимая симптоматика отсутствует;
  2. Стадия II или ранняя. Деструкция (начало разрушения) может быть зафиксировано только в хрящевой ткани, сустав не имеет существенных деформаций, возможна атрофия межкостных мышц, формирование ревматических узлов. Период развития II стадии около 0,5-1 года;
  3. Стадия III или развернутая. Формирование узлов, возникновение критичных деформаций суставов, деструкция хрящевой ткани, костной. Мышцы атрофируются в значительной степени, что усложняет ходьбу и другую деятельность;
  4. Стадия IV или поздняя. Развитие всех проявлений III стадии принимает усиленный характер, существует реальная опасность для жизни, ограничение двигательной активности.

В отдельную категорию подразделяется заболевание, развивающееся у детей, иногда его можно встретить под термином ювенильный.

Особенности заболевания у детей

Ювенильный ревматоидный артрит диагностируется достаточно редко, но некоторые родители все же сталкиваются с такой дисфункцией.

В этом случае важно своевременно начать лечение и грамотно его подобрать. Риск состоит в серьезных осложнениях на все органы ребенка, в том числе отложится на его психологическом состоянии.

Профессиональная терапия, диета, системное лечение может дать надежду на вполне благоприятный прогноз и восстановление нормальной жизнедеятельности малыша, даже при поставленном диагнозе ювенильный артрит.

Основная симптоматика

Особенностью проявления ревматоидного артрита является симметричность, то есть, если наблюдаются проблемы на одной руке, то аналогичные нарушения возможны и на другой, из типовых симптомов выделяют:

  1. Болевые ощущения в области воспаления, которые особенно ощутимы во второй половине ночи, под утро. В течение дня они могут исчезнуть, что многие из пациентов принимают за улучшение состояния и откладывают визит к специалисту.
  2. Скованность. Затруднения в двигательной активности также наступает утром, после некоторой физической нагрузки признаки воспалений утихают.
  3. Отек и деформация суставов начинает быть заметным уже визуально, возможно формирование рядом с проблемной зоной кисты.
  4. Отклонение мизинца на руках. Часто именно на кистях отражается состояние суставов и если уже развивается патология, то заметным становится отклонение мизинца.
  5. Ревматоидные узелки, возникающие преимущественно на локтевой части, кистях рук.
  6. Утомляемость и слабость, у некоторых наблюдается потеря аппетита, веса. При запущенных стадиях повышение температуры.

Даже при незначительных проявлениях одного из симптомов, необходимо незамедлительно обратиться к врачу — ревматологу для уточнения или опровержения диагноза.

Диагностика ревматоидного артрита

Чтобы поставить точный диагноз недостаточно только визуального осмотра и проведенного опроса, так как эта информация не даст общей клинической картины.

Кроме этого, с аналогичными симптомами есть и другие не менее серьезные заболевания, в частности, острый ревматизм, болезнь Лайма.

Как правило, врач назначается следующие исследования:

  • анализ крови, в том числе биохимический и иммунологический;
  • МРТ или артроскопия;
  • Изучение состояние суставов с применением рентгена.

Это только некоторые исследования, которые могут быть назначены специалистом. После тщательного изучения полученных результатов может быть поставлен диагноз.

Методы лечения

Полностью избавиться от недуга невозможно, но сохранить здоровые ткани и приостановить распространение воспаления можно.

Для этого должен быть подобран специальный комплекс мер, включающий противовоспалительные препараты, иммуномодулирующие, а также процедуры, укрепляющие достигнутый эффект.

Основные цели всего курса лечения ревматоидного артрита: устранение симптомов, угнетение иммунных реакций, провоцирующих процесс разрушения суставов, а также снятия воспаления.

Возможно, что все эти препараты нужно будет принимать на протяжении всей жизни, что позволит блокировать распространение заболевания.

Кроме медикаментозного лечения обязательными являются такие мероприятия, как:

  1. Физиотерапия, включающая воздействие низкочастотным лазером, магнитотерапию.
  2. ЛФК. Нагрузки подбираются исключительно специалистом.
  3. Массаж. Массирование и воздействие на больные суставы должно проходить с особой аккуратностью, что возможно только в соответствующих медицинских учреждения.

В ряде случаев назначается хирургическое вмешательство, направленное на коррекцию деформированного участка.

Метотрексат спасет

Медикаменты выбираются в зависимости о стадии и общей клинической картины, но одним из востребованных препаратов при ревматоидном артрите является Метотрексат.

Лекарство назначается исключительно врачом и может иметь различные начальные дозировки. Постепенно дозировка увеличивается, что позволяет улучшить и укрепить эффект.

Действие средства направлено на удаление соединений, провоцирующих разрушение соединительной ткани (синовиоцитов), а также предотвращает эрозию суставов, снимает воспаление.

Курс лечения может быть весьма продолжительным, положительные изменения фиксируются через несколько недель. Обязательно периодическое исследование крови и анализ иммунологического состояния организма.

Питание — основа основ

Комплекс лечения ревматоидного артрита включает народные рецепты, а также специальную диету и если ее придерживаться, то можно предотвратить рецидивы заболевания.

В ряде случаев лечащий врач сам предоставляет перечень продуктов, ухудшающих состояние больного, также есть возможность найти меню самостоятельно.

Основными врагами пациентов с артритом являются:

  • цитрусовые;
  • жирное мясо;
  • алкоголь;
  • некоторые злаковые;
  • соленое
  • жареное;
  • копченые блюда.

Рекомендуемый рацион может выдать диетолог, если проблемы с суставами дополняются дисфункциями внутренних органов, то список запрещенных продуктов может расшириться.

Лечить ревматоидный артрит нужно обязательно, так как осложнения могут привести к серьезным проблемам, в том числе к инвалидности.

Это касается не только самих суставов, но и сердечной системы, легких и других систем, включая нервную.

При возникновении даже незначительных проблем с суставами, следует незамедлительно пройти исследования, особенно, если у родственников диагностировались подобные заболевания или возраст превышает 50 лет.

Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Название происходит от (др.-греч. ῥεῦμα) что значит «течение», суффикс -оидный означает «подобный», ἄρθρον переводится как «сустав» и суффикс —ит (гр. —itis) обозначает «состояние воспаления».

Причины заболевания на сей день неизвестны. Косвенные данные: увеличение количества лейкоцитов в крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) — указывают на инфекционную природу процесса. Полагают, что заболевание развивается в результате инфекции, вызывающей нарушения иммунной системы у наследственно предрасположенных лиц; при этом образуются так называемые иммунные комплексы (из антител, вирусов и проч.), которые откладываются в тканях и приводят к повреждению суставов. Но неэффективность лечения РА антибиотиками скорее всего свидетельствует о неправильности такого предположения.

Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.

Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.

Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

История

Самые первые следы ревматоидного артрита найдены в 4500 г. до н. э. Их обнаружили на остатках скелетов индейцев в Теннесси, США. Первый документ, описывающий симптомы, очень напоминающие симптомы ревматоидного артрита, датируется 123 г.

Первое описание ревматоидного артрита как самостоятельной нозологической формы (под названием первичной астенической подагры — la goutte asthénique primitive) выполнено в 1800 г. по результатам наблюдений в госпитале Сальпетриер под руководством Ф.Пинеля. Заболевание получило своё современное имя в опубликованном 1859 г. «Трактате о природе и лечении подагры и ревматической подагры».

Эпидемиология

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) Соотношение м : ж = 1:3 Пик начала заболевания — 30-35 лет

Этиология

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):

1. Генетическая предрасположенность

  • Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
  • Чаще встречается у носителей определенного антигена класса MHC II: HLA — DR1, DR4

2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний

  • — парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
  • — гепатовирусы — вирус гепатита В
  • — герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
  • — ретровирусы — Т-лимфотропный вирус

3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое.

Патогенез

Очевидно, триггером заболевания служит артритогенный вирусный или микробный фактор, который персистирует в сенсибилизированном организме. Доказана генетическая предрасположенность к ревматоидному артриту на основании ассоциации генов HLA-DR4 и/или HLA-DR1 с развитием болезни. При этом индуцированный иммунный ответ направлен либо против антигенов неидентифицированных возбудителей скрытых инфекций, либо микробов-комменсалов, и в силу антигенной мимикрии — на собственные антигены, что вызывает аутоагрессию и хроническое воспаление. Важнейшую роль в воспалительном процессе при ревматоидном артрите играют Т-хелперы типа I. Аутоантигены, индуцирующие аутоиммунизацию, точно не установлены. Предполагается роль коллагена типа II, ядерного антигена ревматоидного артрита, гликопротеина gp39 суставного хряща. Активированные Т-клетки инициируют развитие синовита, продуцируя многочисленные цитокины, или путем непосредственного межклеточного взаимодействия с макрофагами и синовиоцитами. Развиваются активация и пролиферация макрофагов, B-лимфоцитов, эндотели-альных клеток капилляров синовиальной оболочки, синовиоцитов. Кроме того, при ревматоидном артрите выявляются разнообразные аутоантитела, например класса IgM, иногда IgG, а также IgA или IgE к Fc-фрагменту IgG, получившие название «ревматоидный фактор». При этом в синовиальной оболочке могут образовываться и антитела, и антигены. Например, ревматоидный фактор класса IgG продуцируется плазматическими клетками синовиальной оболочки; затем эти антитела взаимодействуют друг с другом (аутоассоциация), так как один из них выступает в роли антигена, поддерживая тем самым воспаление в суставе. У части больных ревматоидный фактор отсутствует (серонегативный ревматоидный артрит); очевидно, поэтому он не является абсолютно обязательным в патогенезе ревматоидного артрита, но определенно участвует в формировании подкожных ревматоидных узлов и других внесуставных поражений. В патогенезе ревматоидного артрита имеют значение также антиперинуклеарный фактор и антикера-тиновые антитела, распознающие антигенные детерминанты белка филлагрина. Последний образуется из предшественника профиллагрина, содержащегося в кератогиалиновых гранулах эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки, в результате протеолиза. Молекулы филлагрина фосфорилируются, и часть арги-ниновых остатков под действием фермента пептидиларгининдеиминазы превращается в цитруллин. Определение антицитруллиновых антител служит важным диагностическим тестом ревматоидного артрита.

Кроме гипотезы патогенеза ревматоидного артрита на основе нарушений функций T-лимфоцитов, существует теория развития синовита при ревматоидном артрите, основанная на роли изменений синовиоцитов, которые приобретают свойства, сходные с опухолевыми клетками; так, в них обнаруживают изменение экспрессии молекул, регулирующих апоптоз (например, CD95) и протоонкоге-нов (например, ras и myc), возможно, под влиянием цитокинов ИЛ-1 и ФНО-α. Эти изменения не вызывают опухолевую мутацию, но приводят к усилению экспрессии молекул адгезии, которые участвуют во взаимодействии синовиоцитов с компонентами внеклеточного матрикса, и активации синтеза ферментов, обусловливающих прогрессирующую деструкцию сустава.

Клиника

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях. В первой стадии происходит периартикулярный отек синовиальных сумок, вызывающее боль, местное повышение температуры и припухлость вокруг суставов. Вторая стадия — это стремительное деление клеток, которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки. В третьей стадии воспалённые клетки высвобождают фермент, который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Возможно наличие продромальных клинических проявлений (незначительные преходящие боли, связь боли с метеорологическими условиями, вегетативными расстройствами). Выделяют «суставы поражения» и «суставы исключения». К первым относятся (в порядке частоты встречаемости): II и III пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые плюснефаланговые, коленные и лучезапястные, локтевые и голеностопные. «Суставы исключения» следующие: дистальные межфаланговые, I пястно-фаланговый (большого пальца кисти).

Ревматоидный артрит часто сочетается с другими болезнями суставов — остеоартрозом, ревматизмом, системными болезнями соединительной ткани.

Внесуставные проявления

  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов, атеросклероз.
  • Дыхательная система: плеврит, интерстициальные заболевания.
  • Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия, васкулит, сетчатое ливедо.
  • Нервная система: компрессионная нейропатия, сенсорно-моторная нейропатия, множественные мононевриты, цервикальный миелит.
  • Органы зрения: сухой кератоконъюктивит, эписклерит, склерит, периферическая язвенная кератопатия.
  • Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит, НПВП-нефропатия
  • Кровь: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Варианты клинического течения

Выделяют следующие варианты клинического течения ревматоидного артрита:

  • Классический вариант (симметричное поражение как мелких, так и крупных суставов, медленнопрогрессирующее течение).
  • Моно- или олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов, чаще коленных. Выраженное начало заболевания и обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 месяца (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект; в последующем возникают все симптомы, характерные для ревматоидного артрита).
  • Ревматоидный артрит с псевдосептическим синдромом (сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей веса, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов; в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план).
  • Синдром Фелти (сочетание полиартрита и спленомегалии; возможен вариант без спленомегалии, но с лейкоцитопенией, нейтропенией, висцеритами).
  • Синдром Стилла.
  • Ювенильный ревматоидный артрит (начало заболевания до 16 лет):
    • аллергосептический синдром;
    • суставно-висцеральная форма с ограниченными висцеритами.
  • Суставно-висцеральная форма:
    • ревматоидный васкулит;
    • поражение сердца, лёгких, почек, органов пищеварения;
    • поражение нервной системы.

Классификация

I Стадии клинических проявлений

  • — очень ранняя: длительность до 6 месяцев;
  • — ранняя: 6 — 12 месяцев;
  • — развернутая: более года;
  • — поздняя: более двух лет.

II Активность болезни (DAS28)

  • 0 (ремиссия): DAS28 меньше 2,6;
  • 1 (низкая): DAS28 2,6 — 3,2;
  • 2 (средняя): DAS28 3,2 — 5,1;
  • 3 (высокая): DAS28 больше 5,1.

III Инструментальная характеристика

  • Наличие эрозии
  • Рентгенологическая стадия (1-4)

IV Иммунологическая характеристика

  • Ревматоидный фактор: серо-позитивный/серо-негативный;
  • Анти-ЦЦП: серо-позитивный/серо-негативный.

V Функциональный класс

  • I сохранение самообслуживания, непрофессиональной и профессиональной деятельности
  • II сохранение самообслуживания, не профессиональной, нарушение профессиональной деятельности
  • III сохранение самообслуживания, нарушение профессиональной и непрофессиональной деятельности
  • IV нарушение всех видов деятельности

Диагностика

Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениях в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими.

При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т. д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90 % (там же), при этом он присутствует в 79 % сывороток от больных РА.

Диагностически важными клиническими особенностями являются отсутствие изменений цвета кожи над воспалёнными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей и формирование амиотрофий, типичных деформаций кистей, так называемая «ревматоидная кисть».

Критериями неблагоприятного прогноза являются:

  • раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • вовлечение новых суставов при последующем обострении;
  • системный характер болезни;
  • персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
  • стойкое увеличение СОЭ;
  • раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора;
  • ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
  • обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;
  • носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов.

Симптомы

Ревматоидный артрит может начаться с любого сустава, но чаще всего начинается с мелких суставов на пальцах, руках и запястьях. Обычно поражение суставов симметрично, то есть если болит сустав на правой руке, значит должен заболеть тот же сустав на левой. Чем больше суставов поражено, тем более продвинута стадия болезни.

Другие частые симптомы:

  • Усталость, астеновегетативный синдром
  • Утренняя скованность. Обычно, чем дольше длится скованность, тем активней заболевание.
  • Слабость
  • Похожие на грипп симптомы, включая невысокий жар.
  • Боли при длительном сидении
  • Вспышки активности заболевания, сопровождающиеся ремиссией.
  • Мышечные боли
  • Потеря аппетита, депрессия, потеря веса, анемия, холодные и/или потные ладони и ступни
  • Нарушение работы слюнных и слезных желез, вызывающее недостаточную выработку слёз и слюны.

Лечение

При наличии инфекции или подозрении на неё (туберкулёз, иерсиниоз и т. п.) необходима терапия соответствующим антибактериальным препаратом. При отсутствии ярких внесуставных проявлений (например, высокой лихорадки, синдрома Фелти или полиневропатии) лечение суставного синдрома начинают с подбора нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Одновременно в наиболее воспалённые суставы вводят кортикостероидные препараты. Иммунокомплексная природа болезни делает показанным проведение курсов плазмафереза, в большинстве случаев дающего выраженный эффект. Нестойкость результатов указанной терапии является показанием к присоединению так называемых базисных средств. Эти препараты действуют медленно, поэтому должны применяться не менее 6 мес, а при отчётливом положительном эффекте лечение ими обязательно продолжается и дальше (годами).

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза — восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Необходимым компонентом в комплексе противоостеопоротических мероприятий является диета с повышенным содержанием кальция. Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твёрдый сыр, содержащий от 600 до 1000 мг кальция на 100 г продукта, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и т. д., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Важное значение в лечении имеет лечебная физкультура, направленная на поддержание максимальной подвижности суставов и сохранение мышечной массы.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез нестероидных противовоспалительных средств, фонофорез гидрокортизона, аппликации димексида) и санаторно-курортное лечение имеют вспомогательное значение и применяются лишь при небольшой выраженности артрита.

При стойком моно- и олигоартрите проводят синовэктомию либо введением в сустав изотопов золота, иттрия и др., либо хирургическим путём. При стойких деформациях суставов проводят реконструктивные операции.

Современная терапия

Системная медикаментозная терапия включает применение четырёх групп препаратов:

  1. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
  2. базисные препараты,
  3. глюкокортикостероиды(ГКС),
  4. биологические агенты цитостатическими иммунодепрессантами.

Современные НПВП оказывают выраженное противовоспалительное действие, которое обусловлено угнетением активности циклооксигеназы (ЦОГ) — ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты. Особый интерес представляет открытие двух изоформ ЦОГ, которые определены как ЦОГ-1 и ЦОГ-2 и играют разную роль в регуляции синтеза простогландинов (ПГ). Доказано, что НПВП угнетают активность изоформ ЦОГ, но их противовоспалительная активность обусловлена угнетением именно ЦОГ-2.

Большинство известных НПВП подавляют прежде всего активность ЦОГ-1, чем и объясняется возникновение таких осложнений, как гастропатия, нарушение функции почек, энцефалопатия, гепатотоксичность.

Таким образом, в зависимости от характера блокирования ЦОГ, НПВП делят на селективные и неселективные ингибиторы ЦОГ-2.

Представителями селективных ингибиторов ЦОГ-2 являются мелоксикам, нимесулид, целекоксиб. Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и анальгетическую активность. Ингибиторы ЦОГ-2 могут использоваться во всех программах лечения ревматоидного артрита, где требуется применение НПВП. Мелоксикам в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут, а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут в качестве поддерживающей терапии. Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб — специфический ингибитор ЦОГ-2 — назначается по 100—200 мг два раза в сутки. Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более НПВП, поскольку их эффективность остаётся неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты по-прежнему играют первостепенную роль в комплексной терапии ревматоидного артрита, но сейчас наметился новый подход к их назначению. В отличие от хорошо известной тактики постепенного наращивания терапии ревматоидного артрита («принцип пирамиды»), теперь пропагандируется раннее агрессивное лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза, цель которого — модификация течения ревматоидного артрита и обеспечение ремиссии заболевания. Основанием для этого являются отсутствие на ранней стадии ревматоидного артрита паннуса, деформаций, остеопении, тяжёлых осложнений, сформированных аутоиммунных механизмов, высокая вероятность развития ремиссии.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются: метотрексат, лефлуномид(эларфа), сульфасалазин, препараты золота, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты. К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А. Новая группа представлена следующими препаратами: (фламмэгис] (инфликсимаб, биосимиляр инфликсимаба) — химерные моноклональные антитела к фактору некроза опухоли ФНО-α человека; энбрел (этанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФНО; тимодепрессин — селективный пептидный иммунодепрессант, действующий на уровне Т-лимфоцитов; лефлуномид (Арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5-3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с ГКС в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита до начала действия первых. Шесть месяцев — критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно наблюдают за активностью болезни, а т. ж. за появлением и развитием побочных эффектов.

Глюкокортикостероиды

Новым подходом является использование высоких доз ГКС (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами, что позволяет повысить эффективность последних; комбинаций метотрексата с аминохинолиновыми производными, солями золота, сульфасалазином, а также селективным иммунодепрессантом циклоспорином А.

При высокой степени активности воспалительного процесса используют ГКС, причём в случаях системных проявлений ревматоидного артрита — в виде пульс-терапии (только ГКС или в сочетании с цитостатиком — циклофосфамидом), без системных проявлений — в виде курсового лечения. ГКС также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев ГКС используются в качестве локальной терапии. Показаниями к их применению являются: преимущественно моно- или олигоартрит крупных суставов; затянувшийся экссудативный процесс в суставе; преобладание «локального статуса» над системным; наличие противопоказаний к системному использованию ГКС. При внутрисуставном введении депо-формы кортикостероидов оказывают и системное действие. Препаратом выбора является Дипроспан, оказывающий пролонгированное действие.

Биологические средства

При ревматоидном артрите синовиальные мембраны, по невыясненным причинам, секретируют большое количество фермента глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы которая также разрушает дисульфидные связи в клеточной мембране. При этом наблюдается «утечка» протеолитических ферментов из клеточных лизосом, которые вызывают повреждения близлежащих костей и хрящей. Организм отвечает на это путём выработки цитокинов, среди которых также есть фактор некроза опухоли α TNF-α. Каскады реакций в клетках, которые запускаются цитокинами, ещё больше усугубляют симптомы болезни. Хроническое ревматоидное воспаление, ассоциированное с TNF-α, очень часто вызывает повреждения хрящей и суставов, ведущие к физической нетрудоспособности.

В лечении используются моноклональное антитело (или его Fab-фрагмент, цертолизумаба пэгол) к цитокину TNF-α, которое эффективно с высокой афинностью (до 10X10 −1 М) связывается с TNF в его как растворимой, так и трансмембранной формах, результируя нейтрализацию активности TNF.

В период прогрессирования ревматоидного артрита TNF возникает в результате того, что он присутствует на синовальных мембранах. Повреждения суставов у пациентов с ревматоидным артритом наблюдается как сужение суставного пространства между костями и эрозией костей в суставном пространстве. Клинические испытания моноклональных антител показали, что их применение замедляет как эрозию, так и сужение пространства между костями.

Перспективным также является использование специфических регуляторов дифференцировки T-лимфоцитов — таких препаратов, как, например, галофугинон.

Миорелаксанты

Миорелаксанты не эффективны для облегчения болей при ревматоиодном артрите.

См. также

  • Базисные препараты при ревматоидном артрите

Литература

  • Детские болезни. Баранов А. А. // 2002.

Ревматоидный артрит

На сегодняшний день самым распространённым заболеванием суставов, является ревматоидный артрит.

Первые симптомы болезни, могут проявляться уже в раннем дошкольном или младшем школьном возрасте. Однако наибольшее распространение болезненного состояния суставов в организме человека, ревматоидный артрит получил у людей старше 30 лет. Стоит отметить, что поражению суставов в равной степени подвержены все слои населения, вне зависимости от половой принадлежности и социального статуса. По статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с каждым годом на 2% увеличивается число заболеваний с диагнозом ревматоидный артрит. Можно с большой долей вероятности предположить, что эта цифра будет ежегодно увеличиваться.

Ревматоидный артрит: причины и особенности заболевания  

До сих пор, установить точную причину возникновения заболеваний суставов организма, не удавалось никому. Основной версией по-прежнему считается ослабленный иммунитет на фоне инфекционных заболеваний и травм конечностей. В учёном мире, поддаётся сомнению и утверждение, что ревматоидный артрит суставов, это результат аллергической реакции на различные возбудители. И всё же, несмотря на возможные причины возникновения болезни суставов, ревматоидный артрит, является сложным заболеванием, которое влияет на синовиальную оболочку и вызывает искривление суставов, приводящих порой к полной потере трудоспособности.

основной причиной считается ослабленный иммунитет на фоне инфекционных заболеваний и травм конечностей

Аутоиммунный характер заболевания развивается из-за патологии суставов, вызванных развитием аутоиммунных тел и их размножением в здоровых тканях организма. Осложнения после стенокардии, вирусного гепатита и других заболеваний, могут способствовать развитию артрита суставов. Основная особенность этого заболевания, заключается в том, что происходящие процессы, могут стать необратимыми. В отличие от моноартрита, развивающегося в одном суставе, ревматоидный артрит поражает мелкие суставы пальцев рук и лодыжки, колена, плечевых и тазобедренных суставов симметрично. Несмотря на то, что ревматоидный артрит, симптомы заболевания которого развиваются тихо и медленно, при недостаточном лечении на начальной стадии, может вызывать в дальнейшем сильнейшую деформацию суставов.

Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика болезни

Общие симптомы проявления любой формы артрита, сопровождаются болевыми ощущениями и чувством постоянного дискомфорта. Со временем боль в суставах усиливается и становится всё сильней. На ранних стадиях развития заболевания происходит так называемая утренняя скованность, вызываемая отёчностью мышечных суставов.

симптомы ревматоидного артрита

Дальнейшее проявление заболевания, можно характеризовать следующими симптомами:

  • сонливость в дневное время;
  • потеря аппетита;
  • лихорадочное состояние;
  • боль в суставах после полуночи и в утренние часы;
  • потливость, онемение и отёк конечностей;
  • мышечная атрофия.

Всё это начальные признаки заболевания суставов, диагноз которым, ревматоидный артрит. Симптомы, лечение, которых требует безотлагательных действий, это сильнейшая деформация суставов, которые иногда невозможно исправить. Поэтому не стоит искушать судьбу, а при первых признаках артрита, при любых болезненных состояниях в суставах, сразу же обращаться за помощью к врачу.

Стадии ревматоидного артрита

Способы лечения ревматоидного артрита

Комплексная терапия при лечении заболеваний суставов, предполагает целый ряд клинико-лабораторных ремиссий, направленных на предупреждение развития деструкций суставов и инвалидизации больного. Комплекс мероприятий, заключается в применении фармакологических противовоспалительных и обезболивающих комбинаций и лечебно-профилактических мер по реабилитации. Медикаментозное лечение, предусматривает использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые снижают воспалительные процессы, и способствуют уменьшению болевых ощущений. К фармакологической группе НПВП относятся:

  • диклофенак;
  • ибупрофен;
  • кетопрофен;
  • мовалис и другие.

Диклофенак

На сегодняшний день наибольшее распространение при лечении ревматоидного артрита, получил метотрексат. Это препарат, относящийся к группе противоопухолевых (цитостатических) фармакологических средств, способных приостанавливать рост разрушения и деления клеток, включая и злокачественные клеточные новообразования. Считается, что метотрексат при ревматоидном артрите, является эталоном при лечении заболевания. Следует учитывать, что дозировку препарата назначает только лечащий врач, учитывая все индивидуальные физиологические особенности пациента. Однако препарат имеет и ряд противопоказаний. Очень не рекомендуется использовать лечение препаратом при следующих патологиях:

  • хронические и острые инфекционные болезни;
  • почечная и печёночная недостаточность;
  • язвенные заболевания желудка и двенадцатипёрстной кишки;
  • беременным женщинам и людям с ослабленной иммунной защитой.

Метотрексат

Хронические заболевания суставов у детей

Ювениальный ревматоидный артрит у детей, это хроническая форма воспаления суставов. Как правило, такая патология наблюдается у детей до 16 лет. Причины развития заболевания кроются в генетических особенностях детского организма. Ревматоидный артрит у детей по распространенности суставных болезней, занимает одно из лидирующих положений, и это вызывает тревогу у медицинского сообщества. Первичные проявления заболеваний суставов у ребёнка выявляются в 20 случаев на 100000 детского населения от 3 до 16 лет. Диагностировать такую форму поражения суставов на начальном этапе, является очень сложной задачей. Поэтому родители, должны обратить внимание на следующие косвенные признаки:

  • жалобы ребёнка на боль в суставах;
  • изменение походки: сгибание и разгибание колена, хромота, опора на стопу;
  • неловкость в руках, их замедленность и неточность движений;
  • затруднённость при повороте головы;
  • изменение общей моторики и/или пассивность в плечевых суставах.

Хронические заболевания суставов у детей

От того, насколько внимательны вы будете к изменениям, происходящим с вашим ребёнком, зависит скорость принятия соответствующих лечебных мероприятий.

Полиартрит суставов

Ещё одной формой заболевания суставов костного скелета, является полиартрит. Симптомы болезни проявляются в воспалении сразу нескольких тканях суставов, имеющих нервные окончания. Причины заболевания, связаны с нарушением околосуставной синовиальной оболочки. Классифицируется полиартрит следующим образом:

  1. Ревматоидный полиартрит, при котором происходит хроническое поражение нескольких суставов костного скелета.
  2. Инфекционный полиартрит развивается на фоне различных болезней связанных с инфекционным поражением: туберкулёз, гонорея, бруцеллёз и т. д.
  3. Кристаллический полиартрит, связан с изменениями в обменных процессах организма, причиной появления которых, является повышенное содержание солевых отложений в суставах.
  4. Псориатический полиартрит возникает на фоне поражения кожи. Как правило, основной целью поражения, являются суставы в стопах ног.
  5. Причиной возникновения реактивного полиартрита, становятся нарушения мочеполовой системы и/или лёгких. Опасность реактивной формы полиартрита, заключается в возможности дальнейших возникновений заболеваний, таких как: полиневрит, конъюнктивит, колит и др.

Полиартрит, симптомы и лечение, которого может установить и проводить только врач-ревматолог, является очень сложным и трудоёмким процессом, требующим терпения и самоотдачи от пациента. Все лечебные мероприятия, должны быть осуществлены в условиях стационара под строгим наблюдением медицинского персонала.

Лечение народными средствами болезней суставов

Народное лечение ревматоидного артрита предусматривает применение различных мазей отваров и настоек, выполненных на основе лекарственных травяных сборов и натуральных продуктов питания.

Картофель при артрите

Вот несколько наиболее эффективных рецептов, помогающих бороться с недугом в домашних условиях:

  1. Картофель. Очищенные клубни картофеля натираются на тёрке и помещаются в мешочек ткани из хлопка. Всё это опускается на одну минуту в кипящую воду. После того как вода стечёт, накладывается компресс на больное место. Процедуру лечения, следует повторять ежедневно перед сном в течение двух недель.
  2. Во время цветения каштана, собрать цветы (250-300 г) и залить 200 мл водки или разбавленного спирта. Настойка выдерживается в течение двух недель в сухом тёмном месте. Принимать по одной столовой ложке перед едой 3 раза в день. Курс лечения рассчитан на 10 дней.
  3. Сухие лавровые листы (30 г) в измельчённом виде, заливаются 500 мл кипячёной воды. Полученную массу оставить на 10-12 часов в тёплом месте. Принимать за полчаса до еды по 100 мл ежедневно в течение 10 дней.
  4. Настойка сабельника. Измельчённое растение (200 г) заливаются 1 литром водки или домашнего самогона. Настаивать сабельник нужно в течение трёх недель, после чего процедить и принимать по одной столовой ложке перед едой в течение двух недель. По такому же принципу, можно приготовить настойку из бузины, ивовой коры и берёзовых почек.

Сухие лавровые листы

Ещё одним универсальным средством в лечении ревматоидного артрита в домашних условиях, станет глина. Лепёшки толщиной 1-1,5 см прикладывать к больному месту каждый день перед сном.

При лечении домашними средствами, следует учитывать аллергическую реакцию на тот или иной продукт.

Профилактика ревматоидного артрита

Несмотря на то, что артрит в любом своём проявлении, способствует сильному ограничению двигательных функций, главным условием лечебно-профилактических мероприятий, является движение. Существуют специальные гимнастические упражнения, которые заставляют активно работать мышцы суставов. Получить полную консультацию по лечебной физкультуре, можно у лечащего врача или в ближайшем медицинском учреждении по месту жительства. Вторым условием профилактических мер, является диетотерапия. Следует строго ограничить потребление соли! В рационе питания, должны присутствовать:

  • постное мясо и рыба;
  • овощи и фрукты;
  • крупы.

условием профилактических мер, является диетотерапия

Все копчёности, соленья и маринованные продукты питания, следует исключить из своего рациона. Не рекомендуются различные экзотические фрукты, например, лимоны, апельсины, грейпфруты и так далее. Очень полезными будут для организма различные напитки, сделанные на основе можжевельника, калины, зверобоя, вишни, клюквы и т. д. Никотин, алкоголь и кофе, должны также быть под запретом. Активный образ жизни, занятия физическими упражнениями на свежем воздухе, прогулки перед сном, всё это будет способствовать укреплению суставов вашего организма.

Следите за собой и будьте всегда здоровы!

Диагностика ревматоидного артрита будет рассмотрена далее в статье, для начала разберёмся в важнейших особенностях этого ревматического заболевания. Морфологическая сущность ревматоидного артрита определяется поражением синовиальной суставной оболочки. При суставном ревматоидном артрите и медленно прогрессирующем течении с умеренной либо высокой местной активностью процесса выявляются ревматоидные гранулемы — фибриновые отложения на верхней части синовиальных ворсин, также появляются отеки, гиперемия, фибриноидные нарушения стенок сосудов, экссудация нейтрофилов, продуктивные периваскулиты, лимфоплазмоклеточные инфильтраты, ангиоматоз. При не высокой активности процессов воспаления пролиферация синовиоцитов, как и лимфоплазмоцитарная реакция выражены слабо, отмечаются незначительные признаки экссудации, отчетливые склеротические явления.

Ревматоидный синовит сопровождается широким спектром клеточных, а также гуморальных иммунопатологических реакций, регистрируемых не только in situ (синовия, синовиальная жидкость), но еще в крови, органах, тканях.
Морфологическая картина биоптатов синовиальной ткани от начала ревматоидного артрита имеет определенные особенности. При классической полиартикулярной форме – «палисадообразное» расположение кроющих клеток, формирование лимфоплазматических фолликулов, признаки гиперваскуляризации, фибриноид, пролиферация соединительнотканных клеток. При суставно-висцеральном варианте обнаруживаются признаки дистрофии клеточных структур, особенно кроющих клеток, распад инфильтратов, экссудативный компонент воспаления (отек, появление фибрина) выражен значительно сильнее. При поражениях внесуставных тканей происходят явления лимфоидной инфильтрации имеющую структурный тип ревматоидной гранулемы.

Ревматоидный артрит отличается полиморфизмом: легкие формы, при которых вероятнее всего наступает длительная ремиссия и тяжелые формы суставно-висцеральных, а также пограничные с системной красной волчанкой. При хроническом процессе воспаления (суставов) характерен длительный болевой синдром, который не всегда коррелирует с другими лабораторными и клиническими показателями выраженности спондилита или полиартрита. В раннюю стадию ревматоидного артрита от двух месяцев до года характерны многообразные формы болезни и множество вариантов течения.

Диагностика ревматоидного артрита (формы)

Обычно выделяют 5 основных начальных форм РА:

1) моноолигоартрит (олигоартрит) — происходят поражения в крупных суставах (лучезапястные, коленные, голеностопные);

2) начальный полиартрит — симметричное поражение самых мелких суставов (стопы) (классический тип);

3) полиартрит, который протекает инфекционно-аллергически, при котором образуются мигрирующие суставные боли с активными экссудативными патологиями;

4) полиартрит со множественными симметричными поражениями суставов, лихорадкой, повышением температуры;

5) полиартрит с висцеритами.

1-й вариант – моноолигоартрит чаще поражает крупные суставы, особенно коленный, деформация которого выражена отчетливо, а в суставной полости определяется выпот. К появлению моноартрита у больных отмечаются полиартралгии в других суставах. Они предшествуют моноолигоартриту или сопровождают его, но обычно затушевываются ярко выраженными воспалительными явлениями в двух крупных суставах. Дальнейшие суставные изменения генерализуются, а моноолигоартрит переходит в полиартрит.

2–й вариант – классический, протекает с симметричным и множественным поражением, патологическими изменениями в крупных и мелких суставах, с преобладанием патологических изменений в суставах стоп, кистей. Начало заболевания приобретает обычное течение с медленным прогрессированием суставных изменений.

3-й вариант – это выраженные в начале заболевания, а затем обратимые в сравнительно короткие сроки изменения в суставах. Такой тип артрита подвергается обратному развитию в 1,5 месячный период, протекает доброкачественно, легко поддается обычным антиревматическим средствам и не оставляет резидуальных явлений. У больных артральгии и артрит минирующие, рентгенологические суставные изменения отсутствуют. Постепенно клиническая картина приобретает черты, типичные для суставной формы ревматоидного артрита.

При всех начальных формах заболевания наряду с данными симптомами артрита наблюдаются: утренняя скованность, мышечная атрофия, слабость, быстрая утомляемость, потливость, похудение, увеличение СОЭ, также субфебрилитет. Иногда общие симптомы являются первыми и самыми ранними признаками начала заболевания. Активность процесса обычно соответствует 1 и 2 ст. Как правило, РФ в анализах крови и синовиальной жидкости не обнаруживаются.

4–й вариант проявляется лихорадочным синдромом при отсутствии клинически выраженных висцеритов, значительными болями в суставах и утренней скованностью. Поражение суставов конечностей множественное и симметричное с воспалительными изменениями, общее состояние нарушается, температура повышается, могут быть проливные поты. После проведения лечения у большинства заболевших температура нормализуется, явления артрита стабилизируются, особенно в суставах кистей, стоп.

5–й вариант наиболее тяжелый. При нем наряду с симптомами стойкого множественного артрита выявляется некоторое поражение внутренних органов.
Чаще это кардит, нередко сочетающийся с поражением серозных оболочек (перикардитом, плевритом).
При четвертом и пятом вариантах начала ревматоидного артрита активность процесса наиболее высокая, наблюдаются значительные иммунологические сдвиги (РФ в крови, иногда в высоком титре уже с начала заболевания, снижение уровня комплемента, появление антител к ДНК и нуклеопротеидам).

Ревматоидные олигоартрит, моноартрит и полиартрит в тяжелой форме болезни может длиться годы либо десятилетия. У части больных болезнь с течением времени существенно изменяется и происходит трансформация первоначального клинического варианта в другой. Во многих случаев ревматоидный олигоартрит трансформируется в полиартрит, диагностика которого не представляет никаких затруднений. Наряду с этим возможна трансформация суставного варианта ревматоидного артрита в генерализованную суставно-висцеральную форму.

Наиболее ранние симптомы трансформации суставной формы заболевания ревматоидного артрита с поражением ретикулоэндотелиальной системы: исхудание, прогрессирующая мышечная амиотрофия и полиадения, ревматоидные узелки, высокий титр РФ, выраженная клинико-лабораторная диссоциация в начале, также в развернутую стадию вовлечение внутренних органов в ревматические процессы. Снижение титра гемолитического комплемента и увеличение содержания IgM.

Клиническая картина классической суставной формы ревматоидного артрита не вызывает трудности при диагностике.

Поражения суставов при ревматоидном артрите

Активно развиваются пролиферативные изменения синовиальной оболочки и в суставной капсуле, также происходят деструктивные изменения суставного хряща и ближайшей к нему костной ткани. Все артриты характеризуются деформациями, анкилозами, стойкими контрактурами, суставными подвывихами. Во время поражений суставов кисти происходит формирование ревматоидной кисти — это отклонение кисти в альвеолярную сторону («плавник моржа» или ульнарная девиация); проксимальная сгибательная контрактура межфалангового сустава, также одновременное переразгибание межфалангового сустава его дистальная часть; сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с некоторым переразгибанием в межфаланговом проксимальном и сгибанием обычно в дистальном суставе (палец деформируется по типу «гусиная шея»), укорочение фаланг.

Исследования

Рентгенологические и множественные лабораторные данные обнаруживают ревматоидный артрит не раньше трех или максимум шести месяцев от начала данного заболевания. Типичными для ревматоидного артрита являются симметричные поражения самых мелких суставов — это суставы кистей, стопы. Самым ранним признаком ревматоидного артрита считают локализацию артрита в 1 и также 3 проксимальных пястно- и межфаланговых суставах, которые сочетаются с утренней скованностью. Весь процесс может распространиться с прогрессированием на все суставы верхних, нижних конечностей и даже шейный отдел позвоночника. Иногда появляются мышечные атрофии касающиеся межостных мышц, кисти приобретают своеобразный внешний вид.

Признаки ревматоидного артрита

Характерным признаком ревматоидного артрита являются ревматоидные узелки (20% больных), которые локализуются в локтевой области суставов либо вдоль кости локтя. Эти узелки соответствуют всей тяжести процесса, которые являются поздними диагностическими критериями. Иногда локализация таких узелков поражает внутренние органы, чаще легкие.

Известны случаи висцерального поражения при ревматоидном артрите (легкие, сердце, почки), что может свидетельствовать о проявлениях васкулита. Сам механизм развития синовита и различных системных поражений в период ревматоидного артрита связывают с образованием циркулирующих растворимых иммунных комплексов.

Сердце Поражения сердца в период ревматоидного артрита всегда умеренные. Иногда возможны поражения трех сердечных оболочек – панкардит, явления адгезивного перикардита (плевроперикардиальные спайки), миокардиодистрофии, очагового миокардита, эндокардита. Клапанные пороки сердца формируются редко, при этом стенозирование клапанных отверстий не встречается.

Легкие Поражение легких. Из различных форм поражений легких РА свойственен сухой плеврит (бессимптомный) при котором образуются плевральные сращения. Реже выявляется экссудативный плеврит с выпотом.

Почки Частой причиной поражения почек является амилоидоз (10-50%). При ревматоидном артрите в стенках артериол, капиллярных петлях клубочков почек происходит откладка амилоидной массы. Местами в пирамидах и интермедиарной зоне амилоидоз диффузный, и большинство клубочков превращается в гомогенные амилоидные шары. Амилоидоз почек иногда сочетается с амилоидозом селезенки, также печени и надпочечников, реже – с амилоидозом лимфатических узлов или иногда желудочно-кишечного тракта. Амилоидоз почек приводящий к уремии характерен для людей с тяжелыми формами ревматоидного артрита и он имеет прогностическое значение. Однако от начала болезни до развития амилоидоза проходит десяток лет. Во время самого начала ревматоидного артрита иногда наблюдается гломерулонефрит мембранозного или мембранозно-пролиферативного типа, диффузный, очаговый.

Сосуды Ревматоидный васкулит может поражать сосуды разного калибра, но преимущественно затрагивает малые артерии – сосудов пальцев рук, иногда питающих нервы. Во время поражений артерий пальцев может развиться дигитальный артериит, а вовлечением в процессы сосудов, которые питают нервы развивается — периферической полинейропатией.

Периферическая ишемическая нейропатия при ревматоидном артрите протекает:

1)нарушениями чувствительности (обычно дистальный тип)
2)типом множественного мононеврита
3)нарушением чувствительности либо двигательными расстройствами

Ишемическая периферическая нейропатия (нарушения чувствительности) диагностируется не всегда. Из-за неярко выраженной клинической симптоматики и ведущего значения суставного синдрома такие признаки нейропатии, как парестезии, чувство онемения, обычно связываются с собственно полиартритом, особенно при поражениях суставов кистей. Во время тщательного опроса больные жалуются на ползанье мурашек, онемение, снижение чувствительности в конечностях иногда повышение чувствительности (периферические расстройства). При неврологическом обследовании чаще выявляются снижение болевой, температурной чувствительности, выраженное в дистальных отделах конечностей и сухожильных рефлексов, реже обнаруживаются двигательные нарушения в виде вялых парезов или параличей конечностей. Синдром пиферической нейропатии часто сочетается с внесуставными проявлениями ревматоидного артрита (ревматоидные узелки, лимфаденопатия, полисерозит, спленомегалия).

Глаза Глазные симптомы редкое явление, однако, могут быть одним из первых проявлений его или даже ведущими. Преобладает склерит, реже встречаются эписклерит, кератит и негранулематозный хронический иридоциклит. Процесс начинается незаметно, иногда протекает почти без всяких симптомов, поэтому терапия назначается несвоевременно, когда уже развиваются задние синехии, катаракты, поражена роговая оболочка, имеются нитчатый кератоконъюнктивит, кератоувеит, а иногда вторичная катаракта.

Течение болезни 

Ревматоидный процесс при серонегативных по РФ и циркулирующим ИК формах протекает легче, реже развиваются значительные деструкции хрящевой ткани. Для многих больных ревматоидным артритом, начавшимся в старческом возрасте, характерно острое агрессивное начало заболевания с активным и множественным вовлечением в ревматоидные процессы суставов, лихорадочный синдром, высокая, реже умеренная активность процесса по медицинским и лабораторным данным; высокие титры РФ в крови; выраженное нарушение клеточного и гуморального иммунитета уже в начале заболевания; активное развитие костных узур, определяемое рентгенологически, и быстрое прогрессирование деструктивного процесса со значительно сильными нарушениями функций суставов; торпидное течение с резистентностью к терапии противовоспалительными нестероидными средствами.

Особенности течения ревматоидный артрита у подростков позволили выделить ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА); клиническая картина его разнообразна: от легких, локализованных форм олигоартрита до тяжелого, которые обычно приводят к поражению многих суставов, внутренних органов синдрома Стилла, характеризующийся тяжелым течением, множественным симметричными поражениями суставов, экссудативными проявлениями в них, аллергической сыпью, гектической лихорадкой, полисерозитом, увеличением печени, селезенки.

Выделяют особые эпонимические синдромы: синдром Каплана – сочетание ревматоидного артрита с некоторым поражением легких по типу ревматологических узелков с пневмокониозом; синдромом Шегрена («сухой» синдром) – сочетание ревматоидного артрита с хронической формой воспалительного поражения желез (слезные, слюнные); синдром Фелти – ревматоидный артрит происходит с системным проявлением по типу спленомегалии и лейкопении. У немногих больных ревматоидным артритом развивается псевдосептический синдром, для которого характерно кроме поражения суставов, внутренних органов еще и лихорадка септического типа, нередко – признаки генерализованного васкулита.

Лабораторные, рентгенологические показатели ревматоидного артрита

Специфических изменений при лабораторном изучении ревматоидного артрита не выявляется. Главное место при диагностике отводят иммуносерологическим реакциям. Такие классические реакции как: Ваалера – Роуза, диагностикум РФ — ДРФ, РФ-латекс-тест, которые используются в комбинации, выявляют антиглобулиновую активность у больных. Выявление РФ, регистрируемое при помощи таких реакций, является основным критерием для двух серологических вариантов при ревматоидном артрите: серопозитивного, серонегативного. Ценным дополнением к традиционным методам оценки антиглобулиновой активности служит иммуносорбционная техника определения скрытых РФ.
Кроме антител к IgG при ревматоидном артрите обнаруживаются диагностически значимые концентрации антител к основному белку соединительной ткани – коллагену, которые, как и РФ могут участвовать в формировании иммунных комплексов, что подтверждается иммунологическими методами.

Различные иммунологические данные синовиальной жидкости являются значимыми в дифференциальной диагностике суставных болезней и ревматоидного артрита. Рутинным дифференциально-диагностическим тестом считают определение РФ в синовиальном экссудате. У ревматоидных больных в активную фазу заболевания отчетливо угнетаются гуморальные и клеточные показатели неспецифической защиты, что характеризуется понижением фагоцитарной активности лейкоцитов, титров изогемагглютининов и сывороточного комплемента.

В комплексе биохимических изменений, наблюдающихся при ревматоидном артрите, в крови и синовиальной жидкости, наиболее существенное место по своей патологической значимости и диагностической ценности занимает констатация патохимических сдвигов, относящихся непосредственно к метаболизму соединительной ткани. Фракционное изучение гликозаминогликанов – основных структурных компонентов межуточного вещества соединительной ткани – позволяет установить характерный сывороточный спектр ГАГ.

Из них наиболее выражены: увеличение содержания хондроитин-6-сульфата и дерматан-сульфата в 2,5 раза, снижение фракции гепарина в 1,8 раза. Высокой чувствительностью обладает также метод определения сывороточных ГАГ по Грайлингу – Фильчагину. Положительные результаты этой пробы обнаруживаются уже в начальные месяцы при активном ревматоидном процессе. Проявлением изменения метаболического статуса соединительной ткани при ревматоидном артрите служит интенсификация метаболизма коллагена, о чем может свидетельствовать повышение уровня белково-связанного оксипролина в крови, также общего оксипролина в моче, значительное увеличение активности коллагеназы.

Помощь при диагностике

Определенную помощь при установке диагноза ревматоидного артрита могут оказать энзимологические исследования. В энзимодиагностике ревматоидного артрита первостепенную роль играют изменения активности лизосомным ферментов. Увеличение активности кислых катепсинов, кислой ДНК-азы, кислой фосфатазы и других лизосомальных энзимов выявляют при ревматоидном артрите, в крови, синовиальной жидкости, причем интенсивность увеличения энзимной активности в основном соответствует общему и местному патологическому процессу. Сдвиги активности отмечаются также для ряда окислительно-восстановительных ферментов, относящихся к энергетическому обмену: ЛДГ и МДГ, изоцитратдегидрогеназы.

С увеличением активности прогрессирует анемия нормохромного типа, что объясняется перераспределением и избыточным отложением железа в клетках РЭС, синовиальной ткани, нарушением адсорбции железа в желудочно-кишечном тракте, скрытыми геморрагиями от применяемых лекарств. Число лейкоцитов обычно нормальное. Лейкоцитоз отмечается при суставно-висцеральных формах, особенно при гиперпирексической («септической»), в случае присоединения инфекции, лечения кортикостероидами. При синдроме Фелти, лечении иммунодепрессантами иногда развивается лейкопения.

Рентгенография суставов 

Рентгенологические изменения в раннюю стадию ревматоидного артрита обычно скудные: происходит утолщение периартикулярной ткани и околосуставной остеопороз, структура кости эпифизов размытая (нечеткий трабекулярный рисунок), которая определяется уже в самый первый месяц болезни. Затем в связи с дегенерацией хряща сужается суставная щель. В поздние этапы основными рентгенологическими признаками являются образование краевых узур или эрозированием поверхности эпифизов. В костной толщи эпифизов происходит образование кистовидных просветлений или микрокисты, а по краю суставных поверхностей образуются остеофиты. Во время остеолитической формы ревматоидного артрита головка костей может исчезать. Могут определяться пястно-фаланговые подвывихи суставов и ульнарное отклонение пальцев, различные фиброзные, костные сращения, полный алкалоз суставов.

По анатомо-рентгенологическим признакам выделяют следующие стадии:

(1) – это остеопороз без видимых деструктивных изменений;
(2) – стадия незначительных разрушений в кости, хряще;
(3) – стадия значительных хрящевых и костных разрушений, сужение суставной щели, различные подвывихи, множественные узуры девиация костей;
(4) – симптомы третей стадии + анкилоз.

Классификация ревматоидного артрита

У больных серонегативным ревматоидным артритом процесс в целом носит доброкачественный характер и отличается мало прогрессирующим течением. Деление ревматоидного артрита на серопозитивный, а также серонегативный продиктовано, кроме того, необходимостью дифференцированной терапии. Для установления серонегативного варианта ревматоидного артрита необходимо неоднократно в динамике исследовать РФ как в стационаре, так амбулаторно, поскольку однократное его отсутствие не дает никакого основания для заключения.

В первый год болезни РФ чаще всего не обнаруживается в крови, что может ставить врача в затруднительное положение. По классификации ревматоидного артрита (таблица) выделяют медленно, быстро прогрессирующее течение процесса либо без прогрессирования. При длительном наблюдении за больным РА отмечается также чередование ремиссий и обострений. Для эффективности оценки длительной терапии и эволюции ревматоидного артрита разработаны объективные критерии прогрессирования по рентгенологическим, клиническим показателям.

1. Клиническое прогрессирование отсутствует, если у больных исчезли дефигурация суставов, восстановилась их функция, не было вовлечения в процессы новых суставов, отсутствовали признаки активности.

2. Умеренное прогрессирование характеризуется появлением небольшой дефигурации ранее пораженных суставов, также снижена их функция, на 50% вовлечены в процесс еще два сустава, активность 1 или 2 стадии.

3. Выраженное прогрессирование определяется явной деформацией суставов, ухудшением их функциональных свойств на 50%, в процесс вовлекаются минимум 3 новых суставов.

От активности воспалительных процессов, как ведущих факторов при ревматоидном артрите зависит прогрессирование болезни, функциональная способность больных и метод терапии. Считают, что при ревматоидном артрите не должно быть неактивной фазы, это быстро либо медленно, но часто прогрессирующее заболевание. Иногда может быть лишь фаза относительно стойкой или нестойкой ремиссии.

Клиническая выраженность ревматоидного процесса в совокупности с общепринятыми лабораторными тестами (СОЭ, острофазовые реакции, сдвиги в белковых фракциях) позволяет условно определить степень активности ревматоидного артрита. Для оценки воспалительной активности необходимо исследовать синовиальную жидкость. Низкая вязкость, высокий цитоз, нейтрофилез, плохой муциновый сгусток синовиальной жидкости – характерные признаки ревматоидного синовита.

Существуют три степени ревматоидного артрита:

1 степень минимальной активности. Характеризуется умеренными болями в суставах, незначительной скованностью утром, обычно выраженные экссудативные суставные явления. Температура над суставами в норме. СОЭ немного увеличена (20 мм/ч), лейкоциты в норме. Показатели С-РБ, сиаловая кислота, фибриноген повышены, но незначительно.

2 степень средней активности. Выраженная суставная боль при движении и покое. Несколько стабильные экссудативные явления: выпот, небольшая припухлость и бурсит, ограничена суставная подвижность. Поражения внутренних органов менее выражено. Субфебрильная температура. СОЭ 40 мм/ч. Увеличение С-РБ, сиаловой кислоты, глобулинов.

3 степень высокой активности. Характеризуется выраженной утренней скованностью, сильными болями даже в покое, экссудативные суставные явления (припухлость, повышенная температура над суставами, гиперемия), подвижность ограничена. Активные признаки воспалительных процессов внутренних органов (перикардит, миокардит или плеврит). Температура обычно повышена. Значительный лейкоцитоз, активное повышение СОЭ 60 мм/ч, показатели С-РБ увеличены, также сиаловой кислоты, фибриногена.

Диагностические критерии ревматоидного артрита

Диагноз данного заболевания ставится по диагностическим критериям ревматологической Американской ассоциации:

1) скованность в утренний час;
2) при пальпации или движении возникает боль в одном либо нескольких суставах (устанавливает врач);
3) возникновение отечности мягких периартикулярных тканей, возникает выпот из полости сустава или из мягких тканей, костные деформации не отмечаются (оценивает врач).
4) припухание какого либо сустава (устанавливает врач). Данный период характеризуется полным отсутствием суставных симптомов либо до появления припухания, которое не должно превышать 3 месяца;
5) припухшие суставы симметричны (оценивает врач). Иногда при поражениях проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых суставов может допускаться отсутствие симметричности, однако, дистальные межфаланговые суставы исключение;
6) в костных утолщениях образуются подкожные узелки (оценивает врач);
7) при рентгенологических изменениях выявляют околосуставной остеопороз, но дегенеративные изменения отсутствуют, однако, дегенеративные изменения еще не исключают диагноз ревматоидный артрит;
8) РФ;
9) муциновый сгусток рыхлый (синовиальная жидкость);
10) различные гистологические изменения синовиальной оболочки включают три из следующих признаков: пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, лимфоидная инфильтрация с образованием ревматоидных узелков, участки некроза, происходит отложение фибрина в глубине либо на поверхности ткани;
11) активное гистологическое изменение подкожных узелков в виде образования гранулем с центрально расположенным некрозом, который окружают лимфоидные клетки.

Если взять за основу данные критерии, выделяют классический ревматоидный артрит для которого необходимо 5 критериев (продолжительность первых пяти не менее 6 недель). Вероятный ревматоидный артрит для которого необходимо 3 критерия (длительность одного из первых пяти не менее 3 недель). Кроме этих критериев при диагностики ревматоидного артрита важно исключить другие заболевания суставов либо заболевания с суставным синдромом (СКВ, УП, ДМ, ССД, ревматизм с мигрирующим поражением суставов, подагра, острый инфекционный артрит, саркоидоз, псориаз, злокачественные опухоли, артрит при язвенном колите или артрит при сегментарном энтерите, синдром плечо – кисть, болезнь Бехтерева, нейроартропатия (болезнь Шарко), гипертрофическая остеоартропатия, множественная миелома, охроноз, узловая эритема, агаммаглобулинемия).

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита

Она связана с некоторыми трудностями, которые обусловлены, с одной стороны, учащением неспецифических поражений суставов, инфекционно-аллергического генеза, а с другой – некоторой трансформацией клиники современного ЮРА (участились случаи ЮРА с благоприятным течением, олиго- и моноартритом).

Гистологическое исследование биопсированной синовиальной оболочки – хорошее подспорье в диагностике, но синовиальная оболочка при РА часто поражена патологическим процессом неравномерно, и взятый без визуального контроля материал не всегда отражает патологию. Поэтому на ранних стадиях и при атипичном течении ревматоидного артрита эффективным методом диагностики является артроскопия, которая позволяет осмотреть полость сустава и оценить состояние синовиальной оболочки, ворсин, внутрисуставного хряща, менисков, связок, а также выполнить биопсию под обязательным визуальным контролем и осуществить фотографирование.

Медико-генетические исследования также способствуют более глубокой разработке принципов ранней диагностики. Так, наличие у больного с вероятным ревматоидным артритом ближайшего родственника, страдающего классическим ревматоидным артритом, позволяет на ранних этапах диагностировать в первом случае ревматоидного артрита и начать комплексное патогенетическое лечение. Диагностика ревматоидного артрита появление ближайшего родственника больного ревматоидным артритом каких-либо вариантов артрита дает возможность расценивать их как микроформы ревматоидного артрита.